ALLIANZ-TIRIAC PENSII PRIVATE

Societate de administrare a fondurilor de pensii private S.A.

CERERE PRIVIND REVENDICAREA DREPTURILOR CUVENITE Tip inregistrare

in caz de deces al participantului - PILON II
Intrare Iesire Intern
Fond de pensii administrat privat AZT VIITORUL TAU1
Nr. .........Data_ _ / _ _ / _ _ _ _
Participant
Nume si prenume ..........................................................................................................................................Cod Numeric Personal













Beneficiar (se completeaza mai jos datele mostenitorului)
Nume si prenume ........................................................................................................................................... Cod Numeric Personal













Act de identitate
Tip .. Serie Numar Eliberat de catre............................ Valabil de la _ _ / _ _ / _ _ _ _ pana la _ _ / _ _ / _ _ _ _
Date de contact
Telefon fix ....................................................................... Telefon mobil .........E-mail ....................................................................
Adresa de domiciliu (conform actului de identitate valabil la data depunerii cererii)
localitate........................................................................., sat ..................................................................., str. .................................................................. nr. ............., bl.............., sc.
........, et..., ap................., judet/sector.............................................................................................., cod postal ........
Adresa de corespondenta (se completeaza daca este diferita de cea de domiciliu)
localitate........................................................................., sat ..................................................................., str. .................................................................. nr. ............., bl.............., sc.
........, et..., ap................., judet/sector.............................................................................................., cod postal ........
Reprezentant legal (se completeaza mai jos datele reprezentantului daca cererea este depusa prin acesta)
Mandatar / Curator / Tutore / Parintele beneficiarului minor
procura speciala si autentica decizia autoritatii tutelare hotararea judecatoreasca
nr. .../ _ _ / _ _ / _ _ _ _ nr.../ _ _ / _ _ / _ _ _ _ nr.../ _ _ / _ _ / _ _ _ _
(Atentie: reprezentarea beneficiarului este permisa numai pentru depunerea cererii privind revendicarea drepturilor si a documentelor insotitoare)
Nume si prenume ........................................................................................................................................... Cod Numeric Personal













Act de identitate
Tip .. Serie Numar Eliberat de catre............................. Valabil de la _ _ / _ _ / _ _ _ _ pana la _ _ / _ _ / _ _ _ _
Date de contact
Telefon fix ....................................................................... Telefon mobil .........E-mail ....................................................................
Adresa de domiciliu (conform actului de identitate valabil la data depunerii cererii )
localitate........................................................................., sat ..................................................................., str. .................................................................. nr. ............., bl..............., sc.
........, et..., ap................., judet/sector.............................................................................................., cod postal ......
Adresa de corespondenta (se completeaza daca este diferita de cea de domiciliu)
localitate........................................................................., sat ..................................................................., str. .................................................................. nr. ............., bl.............., sc.
........, et..., ap................., judet/sector.............................................................................................., cod postal ......

Se completeaza OBLIGATORIU de catre beneficiar/reprezentantul legal (Va rugam sa specificati daca aveti/beneficiarul pe care il reprezentati are calitatea de participant la un fond
de pensii administrat privat si, in caz afirmativ, sa completati corespunzator informatiile necesare in vederea cumularii conturilor la un singur fond de pensii. In cazul in care
SUNTETI/BENEFICIARUL pe care il reprezentati ESTE PARTICIPANT la un alt fond de pensii administrat privat PLATA PRIN MANDAT POSTAL SAU VIRAMENT BANCAR ESTE
INTERZISA)

Declar pe proprie raspundere cunoscnd sanctiunile legii privind falsul in declaratii ca:

 SUNT/ BENEFICIARUL ESTE participant la fondul de pensii administrat privat, bifat in continuare, si DORESC/ BENEFICIARUL DORESTE transferul in contul acestui
fond
 Fondul de Pensii Administrat Privat ARIPI administrat de catre GENERALI SOCIETATE DE ADMINISTRARE A FONDURILOR DE PENSII PRIVATE S.A.
 Fondul de Pensii Administrat Privat ALICO administrat de catre METROPOLITAN LIFE SOCIETATE DE ADMINISTRARE A UNUI FOND DE PENSII ADMINISTRAT PRIVAT S.A.
 Fondul de Pensii Administrat Privat AZT VIITORUL TAU administrat de catre ALLIANZ-TIRIAC PENSII PRIVATE SOCIETATE DE ADMINISTRARE A FONDURILOR DE
PENSII PRIVATE S.A.
 Fondul de Pensii Administrat Privat BCR administrat de catre BCR PENSII, SOCIETATE DE ADMINISTRARE A FONDURILOR DE PENSII PRIVATE S.A.
 Fondul de Pensii Administrat Privat BRD administrat de catre BRD SOCIETATE DE ADMINISTRARE A FONDURILOR DE PENSII PRIVATE S.A.
 Fondul de Pensii Administrat Privat EUREKO administrat de catre EUREKO SOCIETATE DE ADMINISTRARE A FONDURILOR DE PENSII PRIVATE S.A.
 Fondul de Pensii Administrat Privat ING administrat de catre ING PENSII SOCIETATE DE ADMINISTRARE A UNUI FOND DE PENSII ADMINISTRAT PRIVAT S.A.
 Fondul de Pensii Administrat Privat VITAL administrat de catre AEGON PENSII - SOCIETATE DE ADMINISTRARE A FONDURILOR DE PENSII PRIVATE S.A.

 NU SUNT/BENEFICIARUL NU ESTE participant la un fond de pensii administrat privat si DORESC/ BENEFICIARUL DORESTE efectuarea platii

In cazul in care NU SUNTETI/BENEFICIARUL pe care il reprezentati NU ESTE participant la un fond de pensii administrat privat va rugam sa completati obligatoriu numai una
dintre modalitatile de plata de mai jos:

 prin virament in contul bancar al beneficiarului deschis la banca ....... sucursala

.............................................. cod IBAN
























(se completeaza toate casutele; va rugam sa ataai cererii si un extras de cont sau un alt document din care sa rezulte ca beneficiarul este TITULARUL contului)

 prin mandat postal la adresa beneficiarului conform actului de identitate.

(Pentru beneficiarii minori/interzisi prin adresa beneficiarului se intelege adresa de domiciliu conform prevederilor legale sau actelor juridice de incredintare)

Beneficiar:
La semnarea prezentei cereri imi asum in mod valabil si fara echivoc declaratiile asa Nume si prenume .....................................................................
cum acestea sunt redate pe tot parcursul solicitarii Semnatura:...............................................................................
Reprezentant legal:
Nume si prenume .....................................................................
1 Denumit pe parcursul prezentei Fond Semnatura:...............................................................................
2 Hotararile pronuntate dupa intrarea in vigoare a Noului Cod de procedura civila vor avea mentiunea definitiva

Str. Siriului nr. 42 - 46, Telefon 021. 2072 166 J40/6068/23.03.2007 RO16BRDE450SV21205884500
et.4, Sector 1, Fax 021. 2072 170 CUI 21439417 RO12BRDE450SV21205964500 EUR
Cod postal 014354, Internet www.aztpensii.ro Capital social subscris BRD - Mari clienti corporativi
Bucuresti, Romnia Operator date cu si varsat: 32.375.000 lei
caracter personal 4842 si 16350
CRC.ADM.26.1.8A.0
ALLIANZ-TIRIAC PENSII PRIVATE
Societate de administrare a fondurilor de pensii private S.A.
DOCUMENTE JUSTIFICATIVE anexate solicitarii mele:
(In continuare, va rugam sa marcati cu X documentele pe care le anexati si forma acestora. Odata cu completarea acestor elemente asigurati-va ca toate
documentele pe care le veti inainta administratorului sunt lizibile si complete)
1. certificatul de deces al participantului
 copie certificata de catre un reprezentant al ALLIANZ-TIRIAC PENSII PRIVATE (la sediul companiei mentionat in subsolul cererii), dupa prezentarea catre acesta a
originalului
 copie legalizata
2. certificatul de mostenitor/legatar/certificatul de mostenitor suplimentar/hotararea judecatoreasca definitiva si irevocabila2 din care rezulta calitatea de
mostenitor/legatar si cota-parte cuvenita din activul personal net al participantului decedat
 copie certificata de catre un reprezentant al ALLIANZ-TIRIAC PENSII PRIVATE (la sediul companiei mentionat in subsolul cererii), dupa prezentarea catre acesta a
originalului
 copie legalizata

3. actul de identitate al beneficiarului valabil la data depunerii cererii

 copie cu semnatura in original pe aceeasi pagina cu imaginea reprodus prin copiere si certificata de catre un reprezentant al ALLIANZ-TIRIAC PENSII PRIVATE
(la sediul companiei mentionat in subsolul cererii), dupa prezentarea catre acesta a originalului
 copie legalizata cu semnatura in original pe aceeasi pagina cu imaginea reprodus prin copiere
4. certificatul de nastere al beneficiarul minor care nu a implinit 14 ani
 copie cu semnatura in original pe aceeasi pagina cu imaginea reprodus prin copiere si certificata de catre un reprezentant al ALLIANZ-TIRIAC PENSII PRIVATE
(la sediul companiei mentionat in subsolul cererii), dupa prezentarea catre acesta a originalului
 copie legalizata cu semnatura in original pe aceeasi pagina cu imaginea reprodus prin copiere
5. copia certificatului de nastere al beneficiarul minor care a implinit 14 ani
6. certificatul de incadrare in grad de handicap grav sau accentuat
 copie certificata de catre un reprezentant al ALLIANZ-TIRIAC PENSII PRIVATE (la sediul companiei mentionat in subsolul cererii), dupa prezentarea catre acesta
a originalului
 copie legalizata
(In continuare se completeaza NUMAI daca beneficiarul este reprezentat legal)
 procura speciala si autentica in original
 decizia autoritatii tutelare/hotararii judecatoresti definitive si irevocabile4. Documentele se prezinta in copie legalizata de catre notar/instanta judecatoreasca, sau in
original, urmand sa fie certificate de catre un reprezentant al Societatii (la sediul companiei mentionat in subsolul cererii).
 copia actului de identitate al reprezentantului legal valabil la data depunerii cererii cu semnatura in original pe aceeasi pagina cu imaginea reprodus prin copiere
La .....................................
semnarea prezentei cereri imi asum in mod valabil si fara echivoc (alte documente)
Toate costurile
declaratiile legate
asa cum de procurarea
acestea documentelor
sunt redate suport solicitarii
pe tot parcursul ale cererii, precum si impozite, taxe si contributii datorate conform legislatiei fiscale in vigoare la momentul efectuarii
platii sau, dupa caz, comisioanele bancare pentru efectuarea viramentelor, respectiv taxele postale, sunt suportate de catre solicitant, ALLIANZ-TIRIAC PENSII PRIVATE nefiind
raspunzator in stabilirea sau sustinerea acestora. In ceea ce priveste sustinerea onorariilor in vederea pregatirii documentatiei necesare revendicarii drepturilor, mentionam ca
aceasta face obiectul exclusiv al intelegerii dintre dumneavoastra si notar referitor la valoarea si taxarea acestora. Societatea nu poarta raspunderea sustinerii sau reglementarii
costurilor mai sus detaliate.Pentru orice alte informatii va recomandam sa accesati Prospectul Fondului de pensii administrat privat AZT VIITORUL TAU, pe pagina de internet
www.aztpensii.ro, sectiunea Pensii Private sau sa-l solicitai la sediul nostru situat la adresa: str. Siriului nr. 42 - 46, et. 4, Bucuresti, sectorul 1, cod postal 014354.

Declaratia beneficiarului
Declar, cunoscnd sanctiunile legii privind falsul in declaratii, ca toate informatiile si documentele care insotesc cererea sunt conforme si reale. Declar prin prezenta ca nu exista litigii/dispute privind calitatea
mea de mostenitor al participantului si/sau in legatura cu succesiunea si partajul asupra averii acestuia incluznd si suma acumulata in contul Fondului.
Declar ca am luat la cunostinta ca un beneficiar poate solicita plata activului net cuvenit doar prin cumularea conturilor la un singur fond de pensii, dac are calitatea de participant la un fond de pensii
administrat privat1, si ca, in conformitate cu prevederile legale in vigoare, drepturile cuvenite si nerevendicate in termen de 3 ani de la data decesului sau de la data ramanerii definitive a hotararii de declarare a
decesului se vor face venit la fond.
Declaratia reprezentantului imputernicit al beneficiarului/tutore/curator valabila in caz de reprezentare
Declar, cunoscnd sanctiunile legii privind falsul in declaratii, ca toate informatiile si documentele care insotesc cererea sunt conforme, reale si valabile, iar solicitarea mea este in acord cu mandatul expres
acordat de catre beneficiar sau de autoritatea tutelara sau alta entitate competenta, dupa caz.Declar prin prezenta ca nu mi s-a adus la cunostinta de catre beneficiar si/sau nu cunosc ca ar exista litigii/dispute
privind calitatea de mostenitor al beneficiarului pe care il reprezint si/sau in legatura cu succesiunea si partajul asupra averii participantului incluznd si suma acumulata in contul Fondului.
Declar ca beneficiarul pe care il reprezint a luat la cunostinta ca poate solicita plata activului net cuvenit doar prin cumularea conturilor la un singur fond de pensii, dac are calitatea de participant la un fond de
pensii administrat privat2, si ca, in conformitate cu prevederile legale in vigoare, drepturile cuvenite si nerevendicate in termen de 3 ani de la data decesului sau de la data ramanerii definitive a hotararii de
declarare a decesului se vor face venit la fond.
Recunosc si sunt de acord ca ALLIANZ-TIRIAC PENSII PRIVATE nu poate fi tinut raspunzator fata de beneficiar, alti mandatari, instanta de tutela etc. pentru actiunile si/sau inactiunile mele intreprinse cu
depasirea mandatului acordat sau ca urmare a revocarii acestuia.
Declaratia parintelui care semneaza cererea in calitate de reprezentant legal al beneficiarului minor si pentru care autoritatile nu au desemnat alt reprezentant legal
Declar, cunoscnd sanctiunile legii privind falsul in declaratii, ca sunt reprezentantul legal al beneficiarului minor si ca nu a fost numit in vederea protejarii intereselor acestuia un curator/tutore care sa-i
protejeze bunurile.
Declar prin prezenta ca nu exista vreun conflict declarat intre mine in calitate de parinte si copilul meu minor.
Declaratie pentru toti semnatarii cererii
Am luat la cunostinta ca ALLIANZ-TIRIAC PENSII PRIVATE2 imi va procesa cererea prezumnd buna mea credinta in raport cu realitatea datelor si documentelor furnizate si ca imi asum direct orice
raspundere in masura in care solicitarea mea de informatii incalca in vreun fel dreptul altor persoane. Sunt de acord ca eventualele sume platite necuvenit de catre Administrator in cadrul procedurii de plata a
activului acumulat sa le returnez in maximum 30 de zile de la instiintarea transmisa de catre Administrator.
Am luat la cunostinta ca ALLIANZ-TIRIAC PENSII PRIVATE nu isi asuma riscul pierderii documentelor originale pe care le prezint indiferent de forma de transmitere.
De asemenea, imi exprim in mod expres consimtamntul ca datele mele personale sa fie prelucrate in vederea accesarii activului participantului si sa intre in baza de date a societatii ALLIANZ-TIRIAC PENSII
PRIVATE, a grupului din care face parte si a entitatilor implicate in marketingul schemei de pensii si administrarea Fondului, avnd dreptul de acces, de interventie asupra datelor, de opozitie, de a nu fi supus
unei decizii individuale si de a ma adresa justitiei potrivit Legii 677/2001. Pentru exercitarea acestor drepturi va puteti adresa cu o cerere scrisa societatii utiliznd datele de contact din subsol.
Administratorul are obligatia legala de a pastra date si documente legate de participant/reprezentantul sau legal conform legislatiei arhivarii si legislatiei pensiilor.

1 Art. 38 alin. 3 lit. a) din Legea nr. 411/2004, privind fondurile de pensii administrate privat, republicata, cu modificari si completari ulterioare (1) n cazul decesului unui participant

nainte de deschiderea dreptului la pensia privat, beneficiarilor li se deschide cte un cont la ultimul fond de pensii la care a contribuit participantul decedat, n care se transfer
activele cuvenite fiecruia. (2) Drepturile beneficiarilor prevzui la alin. (1) sunt aceleai cu cele ale participanilor la acel fond de pensii. (3) Beneficiarul are dreptul, dup caz, la:
a) cumularea conturilor la un singur fond de pensii, dac are calitatea de participant la un alt fond de pensii;
2 ALLIANZ-TIRIAC PENSII PRIVATE Societate de administrare a fondurilor de pensii private S.A./Administrator
4 Hotararile pronuntate dupa intrarea in vigoare a Noului Cod de procedura civila vor avea mentiunea definitiva

Str. Siriului nr. 42 - 46, Telefon 021. 2072 166 J40/6068/23.03.2007 RO16BRDE450SV21205884500
et.4, Sector 1, Fax 021. 2072 170 CUI 21439417 RO12BRDE450SV21205964500 EUR
Cod postal 014354, Internet www.aztpensii.ro Capital social subscris BRD - Mari clienti corporativi
Bucuresti, Romnia Operator date cu si varsat: 32.375.000 lei
caracter personal 4842 si 16350
CRC.ADM.26.1.8A.0