CERERE DE RESTITUIRE PRIMA DE ASIGURARE ( ASIGURAT )

Cod doc: Editie: Revizie: Aprobat prin NI/DD: Valabil din: Pagina:
F-VR-03/07 1 1 Nr. 60 03/12/2013 1 din 1

Completeaza Reprezentant
Numar:………………...
Gothaer
Data: ……../…../……..

Subsemnatul, ……………………………………........................, posesor al BI/CI seria…..…nr…………......... , cu domiciliul

in…………………………………, str…………….……………………..……, nr ……….. , nr. telefon: ..................., in calitate de Asigurat/
Reprezentant al S.C.………………………..………………………., cu sediul in...................................................
str…………….……………………..……, nr ……….. , nr. telefon: ..................., CUI: …………………………., in conformitate cu prevederile
Contractului/ Politei de Asigurare (denumirea Politei de asigurare)..................................................................... cu seria ….…..............................
nr. ..………………….……, emisa in data de ……………………..., cu perioada de valabilitate de la: ……………………….. pana la:
……………………….., incheiat/a cu S.C. Gothaer Asigurari Reasigurari SA solicit restituirea primei de asigurare avand ca motiv:

denuntarea unilaterala a Politei de asigurare mai sus precizata in termenii stabiliti prin Conditiile de asigurare, la implinirea termenului de 20
Completeaza Asigurat/ Reprezentant Asigurat

de zile ce curge incepand cu data de astazi si solicit restituirea Primei de asigurare proportional pentru perioada cuprinsa intre data implinirii
termenului de denuntare aferent prezentei solicitari si data acoperirii politei cu prima achitata.

Altul. Va rugam sa mentionati detalii:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Declar pe propria raspundere, cunoscand ca declaratiile inexacte sunt pedepsite conform legii, ca pana la data prezentei solicitari nu au fost
avizate, nu se cunosc si nu s-au produs Evenimente asigurate in baza Politei mai sus precizata. Declar ca renunt la orice despaguriri de pe urma
acestei polite de asigurare.

Anexez urmatoarele documente:

Copie dupa BI/CI;

Codul IBAN (pentru virament bancar - optional);

Orice alte document(e) care sa justifice solicitarea returului de prima.
Solicit ca restituirea primei de asigurare sa se faca:

prin virament bancar in contul IBAN ………………………………………….……………..deschis la banca ……………………………

(ATENTIE: titularul contului trebuie sa fie persoana asigurata in polita )

prin mandat postal la adresa din
BI/CI SAU
Alta adresa .................................................................................................................

cash la unitatea bancara cu care este incheiata conventie de colaborare

Data: …………………………………. Semnatura/ stampila ……………………………………..

________________________________________________________________________________________________________

CERTIFICARE AVIZARE/ PLATI DAUNE PE POLITA DE ASIGURARE:

Au fost avizate/platite daune pana la data solicitarii:
NU
DA, daca Da, precizati:
Data producerii Evenimentului asigurat: ………………………………………
Completeaza Serviciul Clienti Gothaer

Estimarea Cuantumului despagubirii (Valoarea pagubei / Rezerva constuita)/ Contravaloarea despagubirii achitate: …………………………..

CALCUL RESTITUIRE PRIMA ASIGURARE

Prima de asigurare anuala conform Polita de asigurare: ……………….

Prima de asigurare incasata: ……………………………….
Perioada pentru care se solicita restituirea (numar luni ramase pana la expirarea Politei de asigurare): ……………………………………….
Prima asigurare de restituit ( calcul conform conditiilor de asigurare )……………………………..
Propun restituirea sumei de ………………………….. LEI.

Rrestituirea se va efectua doar în cazul în care nu a survenit nicio Daună pe respectivul Contract de asigurare.
SERVICIU CLIENTI ( nume/prenume/semnatura) …………………………………………..…… Data:

F-VR-03_07 _ Cerere restituire prima (Asigurat)