Anexa 1 la SOP18 v1/27.08.

2012

SOLICITARE DE RESTITUIRE

Subsemnatul (Nume/Prenume/Denumire)_______________________________________________
identificat prin CNP/CUI ______________________ , serie BI/CI ________, nr._________________
Tel. __________________________, email __________________________________ in calitate de:

Asigurat / Contractant/Platitor
Reprezentant legal al Asiguratului / Contractantului (denumire/CUI)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

solicit restituirea primei de asigurare in valoare de _______________________________ achitata la

data ____/____/________, cu (OP., chitanta nr.) ______________ :

Prin virament bancar;

IBAN: ________________________
Banca: ________________________

La ghiseele BCR.

Motiv:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Cunoscand consecintele faptei de fals in declaratii, declar pe propria raspundere ca pana la data formularii cererii de
restituire autovehiculul nu a fost implicat in accidente de circulatie si nu aprovocat daune material si vatamari corporale
tertilor. In cazul in care se vor formula cereri de despagubire ma oblig sa despagubesc Allianz Tiriac Asigurari SA cu
suma restituita ca diferenta de prima sis a platesc despagubirile la care Allianz Tiriac Asigurari SA ar fi obligata.
La prezenta anexez:

Dovada platii;
Copia extrasului de cont bancar;
Copia actului de imputernicire (in situatia in care solicitarea vine din partea unui imputernicit al
Asiguratului/Contractantului);
Alte documente ___________________________________________________________

Asigurat/Contractant_______________________
Data: (Nume/Semnătura şi ştampila in cazul persoanelor juridice) ___/____/_____

Clasificare: Intern