NCHEIEREA ASIGURRILOR DE

Cod: F1- IL6-FP7.5.4a

RSPUNDERE CIVIL AUTO
Pagina: 1 din 1
CERERE RESTITUIRE PRIM RCA Ediia: 2
Revizia: 0/04.2011

Unitatea teritorial:______________________________ Nr. fax: _____________________

CERERE RESTITUIRE PRIMA RCA

Subsemnatul(a) ____________________________________________, posesor al C.I. seria ___ nr. _________,

CNP __.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__ domiciliat() n localitatea __________________________,
str._____________________________________, nr. _____, bl._____, ap._____, jud. (sector) _____________,
tel. ____________________________, adresa e-mail___________________________, posesor al poliei de
asigurare seria _____ nr._______________ emis la data de ___.___._______ cu valabilitate de la data de
___.___._______ pn la data de ___.___._______ i prima de asigurare n valoare de _________________
achitat cu chitana nr.____________________, solicit restituirea primei de asigurare corespunztoare perioadei
de la ___.___._______ pna la ___.___._______, deoarece vehiculul a fost nstrinat ctre un alt deintor
ncepnd cu data de ___.___._______ (se face dovada nstrinrii cu Cartea de Identitate a Vehiculului CIV
sau cu actul de scoatere din eviden de la Administraia Financiar).
Solicit ca restituirea primei de asigurare s se efectueze prin virament bancar in contul deschis la banca
_________________________________________________, cod IBAN
__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.
Anexez la prezenta cerere:
o Polia de asigurare (n original) seria _____ nr._____________ i dovada plaii primei de asigurare;
o Fotocopia actului doveditor de nstrinare*________________________________________ emis de
________________________________________ la data de ___.___._______;
o mputernicire din partea S.C._________________________________________.
(n cazul n care solicitantul restituirii este persoan juridic)
Declar pe propria-mi rspundere c nu s-au pltit i nu se datoreaz despgubiri pentru evenimente produse n
perioada de valabilitate a poliei de asigurare menionate mai sus.
Prezenta Cerere/Declaratie a fost dat cunoscand prevederile art. 292 din Codul Penal, ce sancioneaz
infractiunea de Fals n declaraii.
Data completarii: ___.___._______

_____________________________
(Nume, prenume/Semnatura)

*actul de vanzare-cumparare nu face dovada nstrinrii

_______________________________________________________________________
SE COMPLETEAZ DE CTRE UNITATEA TERITORIALA EUROINS

a) Propun restituirea sumei de ________________ lei

_________________________________________ / _____________________________/___.___._______
(numele i prenumele) (semnatura) (data)
b) Aprob restituirea sumei de la punctul a) si plata din casierie/prin ordin de plata.
_________________________________________ / _____________________________/___.___._______
(numele i prenumele directorului unitii teritoriale) (semnatura) (data)
Comisionul agentului/brokerului de asigurare n sum de___________________ lei va fi reinut de la
___________________________________conform Solicitrii de reinere comision.
(unitatea teritorial emitent a poliei de asigurare)

F1-IL6-FP7.5.4a , Rev.0/04.2011