Ag.

Euroins
Dosarul nr.:
Cod formular: F6-DA-01, ed.1, rev.1/02.2019

Cerere de plata a despagubirii

A. Date despre asigurat/pagubit si vehicul

Subsemnatul/_______________________________ CNP_____________________ domiciliat (a) in localitatea

______________________ adresa completa _______________________________________________________________
e-mail___________________ tel. ____________________ avand calitatea de :

Asigurat Pagubit Reprezentantul societatii / domnului (doamnei) ___________________________

al carui CUI este: __________________, cu nr de inregistrare la Reg.Comertului __________________, posesor al CI serie

_____, nr:______________, CNP______________________________, proprietar al vehiculului cu nr:_______________, tip
autoturism___________________, serie sasiu ________________________________ conform certificat de inmatriculare
______________________.

B. Date despre paguba

Subsemnatul, vă rog să aprobaţi plata avansului / despăgubirii în sumă de _______________________
(care reprezintă avans / despăgubirea integrală pentru daunele produse în urma evenimentului din data de __________
produs la vehiculul cu nr. de înmatriculare ____________/ la bunul___________________)
Pentru reparatie efectuata in regie proprie
Inainte de efectuarea reparatiilor, pe baza evaluarii Euroins
Dupa efectuarea reparatiilor pe baza urmatoarelor documente:
1. Document ______________________________________________________ Data _______________
2. Document ______________________________________________________ Data _______________
3. Document ______________________________________________________ Data _______________

Înţeleg că depunerea de documente false pentru obţinerea despăgubirilor (facturi, devize, înscrisuri etc.) îndreptăţeşte
asigurătorul să refuze plata tuturor despăgubirilor solicitate. Plata se va efectua astfel:

1. Titular cont _________________________in contul nr. ________________________________________ deschis la

banca ______________________________ suma _________________ pentru factura nr.
_________________________________________
2. Titular cont _________________________in contul nr. ________________________________________ deschis la
banca ______________________________ suma _________________ pentru factura nr.
_________________________________________
3. Prin casieria Bancii Comerciale Romane S.A (BCR), in numerar suma _____________________________

Prin primirea acestei despăgubiri, declar că nu mai am nicio pretenţie în legătură cu evenimentul sus-menţionat, acum sau
în viitor, faţă de EUROINS S.A., faţă de asiguratul RCA ____________________________________ şi nici faţă de asigurătorul
RCA _____________________________.

Declar că în cazul în care actele încheiate de către autorităţile competente să cerceteze evenimentul sunt anulate, mă oblig
să restitui de îndată despăgubirea primită.

Declar pe proprie răspundere că nu mai posed alte poliţe de asigurare de acelaşi tip şi nu am solicitat şi nici nu am primit
despăgubiri/compensaţii băneşti de la un alt asigurător (RCA) sau de la alte terţe persoane.

Răspund pentru veridicitatea şi exactitatea actelor depuse.

* Prezenta cerere de despagubire nu echivaleaza cu acceptarea ofertei de despagubire, societatea Euroins isi rezerva dreptul ca in termenul legal de 30 de
zile prevazut de art.21 alin.1, lit. a) si b) din Legea 132/2017, fie sa va transmita oferta de despagubire fie sa va notifice in scris motivele pentru care nu a
aprobat in totalitate sau partial pretentiile de despagubire. Potrivit art. 21 alin.4 din Legea 132/ 2017, despăgubirea se plătește de catre Euroins în termen
de 10 zile, calculat de la data acceptării ofertei de despăgubire precum si de la data ultimului document necesar efectuarii platii despagubirii.

Semnatura __________________ Data _____________________