CERERE DE DESPĂGUBIRE

Numar inregistrare : ______________/ __/__/201_

Dosar daună nr. ___________ /_____ /_________ /201__

Pagubitul __________________________________________ proprietar al autovehiculului cu nr. de înmatriculare

__________, reprezentat de _______________________________________ posesor al B.I./C.I. seria ___ nr.
__________ eliberat de _____________ la data de ___ /___ /______, telefon _______________, conform
împuternicirii depuse la dosar, vă rog să aprobaţi plata despăgubirii prezentului dosar de daună in valoare de
_______________________astfel:
□ avans, pe baza proformei anexate ; □ parţială, pe baza documentelor anexate;
□ finală, pe baza documentelor de reparaţie □ regie proprie, pe baza devizului estimativ
anexate; întocmit de CITY INSURANCE S.A.

Pentru soluţionarea dosarului de daună anexez următoarele documente:

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Solicit ca plata despăgubirii să se efectueze după cum urmează:

prin casieria BRD catre:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ CNP________________________________

în contul: IBAN: RO __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
deschis la banca ____________________________ titular cont __________________________
în contul: IBAN: RO __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
deschis la banca ____________________________ titular cont __________________________
➢ Răspund de exactitatea, realitatea şi corectitudinea tuturor actelor depuse la dosarul de daună.
➢ Înţeleg că depunerea de documente false pentru obţinerea despăgubirilor (facturi, devize, înscrisuri etc.)
îndreptăţeşte Asiguratorul să refuze plata tuturor despăgubirilor solicitate.
➢ Mă oblig să restitui despăgubirea primită în termen de 5(cinci) zile în cazul în care actele încheiate de organele de
poliţie, pompieri sau alte autorităţi competente să cerceteze evenimentele în care sunt implicate autovehiculele
sunt anulate.
➢ DECLAR PE PROPRIA RĂSPUNDERE CĂ:
1. NU AM AVIZAT ŞI NU URMEAZĂ SĂ AVIZEZ ACEASTĂ DAUNĂ LA ALTA SOCIETATE DE ASIGURARE;
2. PRIN PLATA DESPAGUBIRII DECLAR CA NU MAI AM ALTE PRETENTII FATA DE CITY INSURANCE SI FATA DE
PERSOANA VINOVATA DE PRODUCEREA ACCIDENTULUI, SUMA DE ___________ REPREZENTAND DESPAGUBIREA
INTEGRALA PT DAUNELE SUFERITE CA URMARE A EVENIMENTULUI DIN DATA DE __________ .
Prin semnarea cererii de despagubire prin care sunt furnizate date Asiguratorului, persoana prejudiciata /beneficiarul despagubirii
isi exprima in mod expres consimtamantul in vederea prelucrarii datelor sale cu caracter personal in conformitate cu prevederile Legii nr.
677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date, cu modificarile si
completarile ulterioare Legea nr. 677/2001.
Scopul colectării datelor este: achitarea despăgubirilor pentru pretentiile formulate de persoanele prejudiciate prin accidente.
Informaţiile înregistrate sunt destinate utilizării de către operator şi sunt comunicate numai următorilor destinatari:unitatilor bancare in
vederea efectuarii platii despagubirilor. Conform Legii nr. 677/2001, beneficiaţi de dreptul de acces, de intervenţie asupra datelor, dreptul de a
nu fi supus unei decizii individuale şi dreptul de a vă adresa justiţiei. Totodată, aveţi dreptul să vă opuneţi, pentru motive legitime, prelucrării
datelor personale care vă privesc şi să solicitaţi ştergerea datelor. Pentru exercitarea acestor drepturi, vă puteţi adresa cu o cerere scrisă, datată
şi semnată la City Insurance . De asemenea, vă este recunoscut dreptul de a vă adresa justiţiei

SEMNĂTURA _____________________

Cei care obţin sau încearcă să obţină prin orice mijloace, pe nedrept, despăgubiri din asigurare, se pedepsesc conform Codului Penal.

851-02-HP.7 Rev.2 S.A.-R. CITY INSURANCE S.A. Pagina 1 din 1