NR.

DOSAR DE DAUNĂ

NOTĂ DE AVIZARE
pentru daune la clădiri, conţinut, răspundere civilă
Poliţa de asigurare nr. Valabilitate de la __________________
______________________________________
până la __________________
Subsemnatul _____________________________________ în calitate de:
Asigurat Păgubit Împuternicit Beneficiar Mostenitor legal
al _____________________________________cu domiciliul în localitatea________________________
(nume prenume/denumire asigurat/păgubit)
str._______________________________________ nr.______ bl.__ ap.____ jud/sect.________________
tel.________________________e-mail_______________________________________ legitimat
cu BI/CI seria______________ nr.________, cu CNP/CUI_______________________
Vă aduc la cunoştinţă că la data de______________________ orele__________ din cauza riscului
produs________________________________________ s-au produs pagube la (clădire, conţinut, pagube la
terţi, etc.)__________________________________________ situate în localitatea___________________
str.___________________ nr._______ bl._______ ap.__________ jud/sect.________________________

Descrierea evenimentului, cauzele şi împrejurările în care acesta s-a produs:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Evenimentul a fost anunţat la Poliţie Pompieri Autorităţi competente Unitati sanitare

etc.)_________________________________ care a încheiat Procesul Verbal nr.__________________ din

data de________________

Descrierea pagubelor suferite la bunurile asigurate:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Pagubele constatate
Nr.
Denumire Buc. Valoarea estimată (Valuta)
Crt.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL PAGUBĂ ESTIMATĂ:
Cunoscând prevederile art. 215 Cod Penal, prin prezenta declar, pe proprie răspundere, că:
NU DEŢIN; DEŢIN şi o altă poliţă de asigurare facultativă pentru aceste bunuri la societatea de asigurări:
____________________________________ prin contractul nr.__________ (pe care îl anexez în copie) emis la data
de____________________ valabil de la data de__________________________ pana la data de_________________________________
pentru o sumă asigurată în valoare de____________________________________ (RON/EURO/USD).
Subsemnatul____________________________________ declar pe propria răspundere că nu voi întreprinde nici o acţiune ce ar putea
leza/anula dreptul de regres al Allianz-Ţiriac Asigurări SA şi nici nu voi da ( tertelor persoane sau autorităţilor abilitate să facă cercetări )
declaraţii de renunţare la drepturile de despăgubire la care am dreptul de la părţile vinovate de producerea evenimentului.
Allianz Tiriac Asigurari este inregistrata ca operator de date cu caracter personal nr 779, si prelucreaza datele dumneavoastra,
in conformitate cu Regulamentului General privind protectia datelor nr 679/2016. Clientul isi da acordul in mod expres si neechivoc ca
Asiguratorul sa-i prelucreze datele cu caracter personal si datele privind starea de sanatate. Sunt de acord ca datele antementionate pot fi
transmise si prelucrate de catre Companii din Grupul Allianz sau de orice alt tert imputernicit expres de catre operator. Consecinta
refuzului dea va prelucra datele poate duce la imposibilitatea Allianz Tiriac de a va despagubi. Compania noastra desfasoara activitatea
de constatare daune prin mijloace electronice.

Stocarea datelor legate de semnatura electronica (Certificat electronic calificat) sau caracteristicile semnaturii biometrice
captate pe ecranul tactil al dispozitivului (viteza, ritm, acceleratie, presiune), se efectueaza intr-un mod securizat fara posibilitatea de a fi
utilizata in alt scop decat cel al instrumentarii dosarului de dauna. Cunosc ca am dreptul la informare, de acces la datele cu caracter
personal pe care le furnizez, dreptul de interventie asupra acestora, dreptul la stergerea datelor, dreptul la restrictionarea prelucrarii sau de
a ma opune prelucrarii datelor cu caracter personal in anumite circumstante, dreptul de a-mi retrage consimtamantul, dreptul de a nu face
obiectul unei decizii bazate exclusiv pe prelucrarea automata a datelor mele ( inclusiv crearea de profiluri), dreptul de a depune o
plangere la Allianz-Tiriac Asigurari si/sau la autoritatea competenta privind protectia datelor, precum si dreptul de a ma adresa justitiei.

Pentru o informare corecta si completa a modului in care Allianz-Tiriac Asigurari prelucreaza datele mele cu caracter personal
in conformitate cu prevederile legale in vigoare in materie de protectia datelor, pot accesa site-ul www.allianztiriac.ro si citi atat
sectiunea “Protectia datelor” cat si “Notificare privind prelucrarea datelor”.

Data: Asigurat/Păgubit/Împuternicit ________________________

______________________ (nume, prenume)
(semnătura, ştampila pentru persoane juridice