Anexa nr.1.2 la circulara nr.

474

Dosar dauna_________________

ANGAJAMENT PERSOANA PAGUBITA

Subsemnata(ul)/Subscrisa __________________________________________________,cu
domiciliul/sediul in _____________________, str_______________, nr.______, bl_______,
sc_____, et____, ap___ judetul,_____________, sector____ reprezentata prin D-na/D-
nul___________________________ legitimat(a) cu B.I. (C.I.) seria_____,
nr.________________________eliberat de ____________________________ la data
de__________________cod numeric personal (CNP)_________________, in calitate de persoana
pagubita ca urmare a evenimentului din data de ________si pentru care in baza politei de
raspundere civila nr.____________/___________emisa de S.C. Allianz Tiriac Asigurari S.A. a fost
deschis dosarul de dauna nr. ________________, ma oblig :
- sa restitui de indata, partial sau total, despagubirea primita de la S.C. Allianz Tiriac
Asigurari S.A, in functie de hotararea instantei penale in ceea ce priveste fapta, faptuitorul si
vinovatia si
- să nu promovez nici un fel de acţiuni judecătoreşti, arbitrale, administrative sau orice alte
proceduri în nume propriu sau prin mandatari/reprezentanţi împotriva S.C.Allianz Tiriac
Asigurări S.A, a Asiguratului RCA si a persoanei vinovate, prin care să pretind sume
suplimentare acelora primite cu titlu de despăgubire .

Semnatura/ Stampila

Data________ __________________________