Sunteți pe pagina 1din 2

Persoana intretinuta (coasigurat)

Subsemnatul_________________________CNP___________________________, act de
identitate ________________seria_________nr.______________ eliberat de
________________________la data de _________________________, valabil până la data de
___________________________, cu domiciliul în ____________________________________,
str.________________________, nr.___, bloc___ap.__ judeţ _______________________________,
declar către Casa de Asigurări de Sănătate Maramureş, pe propria răspundere, conştient fiind de
prevederile art. 326 din Legea 286/2009 Cod Penal cu privire la falsul în declaraţii, că nu realizez
venituri proprii în ţară sau străinătate.
Declar că nu sunt asociat, actionar, administrator sau persoana fizica cu venituri din activitati
independente şi nu deţin terenuri peste 1 ha la deal sau şes sau 2 ha la munte în perioadele de coasigurare.
Declar, de asemenea, ca nu sunt in evidenţa nici unei alte case de asigurări obligatorii de sănătate
din România sau din UE/SEE/Confederatiei Elvetiene, nu deţin card european de asigurări de sanatate
emis de altă tara din UE/SEE/Confederatiei Elvetiene şi că nu deţin permis de şedere
temporară/permanentă (rezidenţă), pe teritoriul unei ţări din UE/SEE/Confederatiei Elvetiene, alta decât
ţara de domiciliu.
Declar că îndeplinesc condiţiile de coasigurat conform Legii 95/2006 şi de persoană aflată în
întreţinere conform art. 77 din Legea 227/2015 privind Codul fiscal.
Alte menţiuni___________________________________________________________________

Data___________
Semnatura____________ Dată în faţa mea ,_________________________________
Funcţionar public la___________________________________

intretinator
DECLARAŢIE

Subsemnatul___________________________________CNP_________________
_________________, act de identitate
_____________________________seria_________nr.____________________________ eliberat de
_____________________________ la data de _______________________ valabil până la data de
_____________________________, cu domiciliul în ____________________________________________, str.
______________________, nr._____, bloc___ap._____ judeţ__________________________,
Declar către Casa de Asigurări de Sănătate Maramureş, pe propria răspundere, conştient fiind de
prevederile art. 326 din Legea 286/2009 Cod Penal cu privire la falsul în declaraţii, că
persoana______________________________________ CNP___________________________ este în
întreţinerea mea în calitate de soţ/părinte conform documentelor anexate în copie: acte identitate, certificate
căsătorie pentru soţi sau certificate naştere fii şi acte identitate + certificate căsătorie părinţi, alte
documente________________________şi că a îndeplinit condiţiile de coasigurat conform L 95/2006 şi de
persoană aflată în întreţinere conform art. 77 din Legea 227/2015 privind Codul fiscal.
Alte menţiuni________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Data___________
Semnatura____________ Dată în faţa mea ,________________________________
Funcţionar public la___________________________________