CERERE LUARE IN EVIDENTA SCHIMBARE DOMICILIU

Catre,

CASA JUDETEANA DE PENSII VRANCEA

Subsemnatul(a) ____________________________________________, cu codul

personal de asigurari sociale (CNP) __________________, posesor act identitate seria
____, nr. ______, eliberat de _________________, la data de _______________, nascut
la data de __________________, in localitatea ________________, judetul
___________, fiul (fiica) lui ____________ si al (a) ___________, pensionar cu dosarul
nr. ____________, va rog sa luati act ca mi-am schimbat domiciliul/resedinta si sa
dispuneti plata pensiei la noua mea adresa, dupa cum urmeaza:

Orasul/Comuna __________________________________________________

Strada/Satul _____________________________________________________

Nr. ______, Bl. ______, Sc. _______, Et. ______, Ap. ______.

Anexez talonul de pensie si copia actului de identitate in care este mentionata adresa
actuala.

Data________________ Semnatura,

Domnului Director Executiv al Casei Judetene de Pensii Vrancea