Verificat identitatea solicitantului Înregistrat la nr.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ofiţer de stare civilă delegat,
______________ din _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
L.S.
DOMNULE PRIMAR,

Subsemnatul(a) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, fiul/fiica lui

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ şi al/a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ,

domiciliat(ă) în _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , strada/satul _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(comuna, oraşul, municipiul)
nr. _ _ _ , bloc _ _ _ _ , scara _ _ _ , et._ _ , ap._ _ _ _ , judeţul /sectorul _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
titular(ă) al/a actului de identitate seria _ _ _ _ _ _ _ _ _nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, eliberat
de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, vă rog să binevoiţi a-mi elibera certificatul de deces,
sens în care fac următoarele precizări :
numitul(a) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _a decedat la
(gradul de rudenie cu solicitantul)
data de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, în localitatea _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, judeţul/sectorul
____________________________________________
Vechiul(vechile) certificat(e) mi-a (mi-au) fost furat(e) / distrus(e) / pierdut(e) în următoarele
împrejurări : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_______________________________________________________
Certificatul îmi este necesar la _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_______________________________________________________
Prin împuternicit _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, fiul/fiica lui
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ şi al/a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ,

domiciliat(ă) în _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, strada/satul _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(comuna, oraşul, municipiul)
nr. _ _ _ , bloc _ _ _ _ , scara _ _ _ , et._ _ , ap._ _ _ _ , judeţul /sectorul _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
titular(ă) al/a actului de identitate seria _ _ _ _ _ _ _ _ _nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, eliberat
de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Numărul de telefon/mobil la care pot fi contactat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresa de e-mail la care pot fi contactat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Data : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Semnătura
______________
Eliberat certificat de :
Deces seria _ _ _ _ _ _ _nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Data : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ofiţerul de stare civilă delegat,
____________ Am primit certificatul solicitat
Semnătura
_____________
Domnului Primar al Sectorului 1