ANEXA Nr.

59
Verificat identitatea solicitantului
Ofiţer de stare civilă, Înregistrat la nr. _________________
din______________2023

Chitanţa___________/2023
= 19 lei
DOMNULE PRIMAR,

Subsemnatul(ta)______________________________________________fiul/fiica
lui_________________________şi al/a_____________________________domiciliat(ă)
în______________________str./satul_______________________nr.____Bl.____Sc.____
Et.____Ap.____judeţul_____________________titular(ă) al/a actului de identitate
seria____nr.____________eliberat de SPCLEP__________________ în calitate
de_________________vă rog să binevoiţi a-mi elibera certificatul de
_______________ în care sens fac următoarele precizări:

- m-am născut la data de__________________________în

localitatea_____________________________judeţul_____________________________.
- m-am căsătorit cu_____________________________la data de______________
în localitatea____________________judeţul______________________.
- numitul(a)_______________________________________a decedat la data de
________________în localitatea________________________judeţul________________

Vechiul (vechile) certificat(e) mi-a (mi-au) fost furat(e)/pierdut(e) în

următoarele împrejurări:____________________________________________________
__________________________________________________________________________
“Sunt de acord ca datele prezentate instituţiei să fie prelucrate în scopul soluţionării cererii de
mai sus, în conformitate cu Regulamentul 679/2016”.
“Nu sunt de acord ca datele prezentate instituţiei să fie prelucrate în scopul soluţionării cererii
de mai sus, în conformitate cu Regulamentul 679/2016”.

Data___________2023 Semnătura,
_____________________

Eliberat certificat de:

Naştere seria N13 nr._____________/_____/______
Căsătorie seria C10 nr._____________/_____/_____
Deces seria D12 nr._____________/_____/______

Data____________2023
Ofiţer stare civilă,

Am primit certificatele solicitate,

_________________

Domnului primar al oraşului Hârşova, judeţul Constanţa