CONSULATUL GENERAL AL ROMÂNIEI LA BĂLŢI

Nr. ___________/________________

Dată în faţa mea, _______________

Data: ________________________
Semnătura: ___________________
SE VA COMPLETA DE CONSUL!

DECLARAŢIE

Subsemnatul(a) _____________________________, fiul(fiica) lui ___________

şi al(a) ____________, născut/ă la data de _______________, în localitatea
________________, ţara _______________, având buletinul de identitate cu seria
________________, cu domiciliul în localitatea ___________________, strada
________________, nr. ______, bl. _____, sc.____, ap. _____, raionul
______________, CNP nr. _________________, declar pe proprie răspundere că nu am
mai solicitat transcrierea certificatului în registrele de stare civilă române din ţară şi că
nu mai există un alt act reconstituit.
Am luat cunoştinţă că falsul în declaraţii constituie infracţiunea prevăzută şi
pedepsită de art.292 Cod penal, iar în cazul în care se va constata că mai există un alt
act transcris sau reconstituit în registrele de stare civilă române, prezentul act va fi
anulat.
Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate în conformitate cu Legea 677/2001.

Data________________ Semnătura ______________