Verificat identitatea solicitantului Înregistrat la nr.

__________
OfiŃer de stare civilă ziua_____/ luna_____ /201_
L.S.

DOMNULE PRIMAR,

Subsemnatul(a)__________________________________________________,
(Numele de familie şi prenumele)

fiul/fiica lui_________________________ şi al ____________________________,

cu domiciliul în loc. _______________________, str.________________________,

nr.____, bl. ____, sc.___, ap._____, judeŃul_________________________________,

posesor/posesoare a _____ seria______ nr._________________________________,

eliberat de ____________________________________,
Vă rog să binevoiŃi a-mi elibera certificatul de NAŞTERE al minorului/minorei

_______________________________________, născut(ă) la data de ___________,

(Numele şi prenumele copilului)

în localitatea ______________________, judeŃul __________________________,

din părinŃi: tata ____________________, mama ____________________________.

C.N.P. copil
S A A L L Z Z N N N N N C

Vechiul certificat a fost furat/distrus în următoarele împrejurări:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________
Data, Semnătura,
____________

Eliberat certificat de naştere

Am primit certificatul solicitat
Seria ____ nr.___________ Semnătura,
Data ______________/201_
OfiŃer de stare civilă,

Domnului Primar al Municipiului Timişoara, judeŃul Timiş