Aprobat,

Casa de tip familial ”Sf. Nicolae”

Str. Luca Arbore nr 11
Tel: 0230/ 522 198

Declarație pe propria răspundere,

Subsemnatul/a ____________________________________, născut/ă la data de

______________________ CNP _____________________________ identificat
cu C.I. seria _____ nr ____________ domiciliat/ă în județul ________________
localitatea __________________, sat ___________ str. __________________ nr
_____, bloc______, et ____, apartament ___, cu numar de telefon _____________
declar că sunt interesată să îl am în grijă pe minorul/a ______________________
în perioada (data) _________________ între orele ________________ în vederea
participării ______________________ în localitatea ______________________.

Declar că în această perioada voi răspunde de integritatea lui fizică, morală și

psihică.
În toată perioada mai sus menționată, la solicitarea reprezentanților Fundației
FARA, voi oferi informații telefonice legate de starea beneficiarului.

Dată, Semnatura,