Nr.

_______/_____________

Declarație

Subsemnatul/a__________________________________________________, posesor/posesoare
al/a BI/CI, seria______, nr._______________, domiciliat în_______________________________,
str._________________________________, nr._________, bl._________, sc.______, ap._____, et._____
în calitate de părinte/reprezentant legal al elevului __________________________________________
______________________________________ ,din clasa ________, în cadrul Școlii Gimnaziale în anul
școlar 2022-2023, declar pe propia mea răspundere că următoarele persoane sunt autorizate să aducă și
să ia elevul de la școală:

1.

2.

3.

Data Semnătura