Operatorul economic ____________________

C.U.I./CNP ____________________________
Adresa _______________________________
Tel./fax _______________________________
Nr. de înregistrare ________/_______________

CERERE

Subsemnatul/ a ________________________ reprezentant legal al ____________________________,

cu sediul social în ________________________________________________/(adresa completă, nr. tel.,
fax), posesor al BI/CI seria ________ nr. ____________CNP ______________________ eliberat/eliberată
de ___________________________ la data de _____________________, prin prezenta solicit
înregistrarea sanitară veterinară a exploataţiei comerciale de tip A cu codul RO __________________
din localitatea ______________/(adresa completă) /_____________________________________, pentru
următoarele activităţi:

Nr. Activitatea
crt.

1.

2.

La prezenta cerere anexez următoarele documente:

- certificatul constatator emis de oficiul registrului comerţului;
- declaraţia pe propria răspundere că animalele din exploataţie sunt identificate şi înregistrate în Baza naţională
de date şi că orice mişcare a animalelor, inclusiv sacrificare, dispariţie şi moarte, va fi anunţată serviciilor sanitare
veterinare şi pentru siguranţa alimentelor competente;
- declaraţia pe propria răspundere că în cazul animalelor moarte va apela la serviciile unităţilor de neutralizare a
subproduselor de origine animală nedestinate consumului uman, autorizate sanitar-veterinar, în vederea ecarisării;
- declaraţia pe propria răspundere că deţine adăposturi pentru animale care să asigure acestora condiţii de
sănătate şi bunăstare;
- declaraţia pe propria răspundere că exploataţia şi animalele sunt incluse în programul acţiunilor de
supraveghere, prevenire şi control al bolilor la animale, al celor transmisibile de la animale la om, protecţia animalelor
şi protecţia mediului;
- contract prestări servicii, încheiat cu medic veterinar organizat în baza legii.

Numele şi prenumele ____________________

Data ____________

Semnătura şi ştampila ___________________

 Operatorul economic ____________________
C.U.I./CNP ____________________________
Adresa _______________________________
Tel./fax _______________________________
Nr. de înregistrare ________/_______________

DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul/ Subsemnata _______________________________, identificat/ identificată

cu actul de identitate seria ______, nr. ______________, eliberat de ________________ la data
de ____________, CNP _________________ cu domiciliul în localitatea ___________________,
str. ____________________ nr.______ bl. ______, sc.______, ap. ____, sectorul/ judeţul
_______________________, în calitate de reprezentant legal al ________________________ cu
sediul social în ________________________/(adresa completă, nr.tel.,fax) ________________________,
declar pe propria răspundere cunoscand ca falsul si uzul de fals se supun rigorilor legilor
urmatoarele :
“animalele din exploataţia cu nr. ______________________ sunt identificate şi înregistrate în
Baza naţională de date şi că orice mişcare a animalelor, inclusiv sacrificare, dispariţie şi moarte, va
fi anunţată serviciilor sanitare veterinare şi pentru siguranţa alimentelor competente”.

Anexez la prezenta declaraţie, adresa cu nr. _________din data _____________eliberată de

CSV Concesionată _______________

Numele şi prenumele ____________________

Data ____________

Semnătura şi ştampila ___________________

CSV ____________________
Nr. ________/______________

Către ,
D.S.V.S.A. TIMIŞ

Subsemnatul, Dr. ___________________________ medic veterinar împuternicit/ medic

veterinar oficial zonal la CSV ________________________, declar pe proprie răspundere că
numarul de animale din exploatatia cu codul RO __________________ apartinând d-lui/ d- nei
________________________ din localitatea ___________________, nr. ________ ,este acelaşi
cu numarul de animale înregistrat in Baza Nationala de Date după cum urmează :

- bovine ____________________
- ovine _____________________
- caprine ___________________
- suine ____________________
- cabaline __________________

Data Semnătura Semnatura, parafa

proprietar medic veterinar împuternicit/
medic veterinar oficial zonal
 Operatorul economic ____________________
C.U.I./CNP ____________________________
Adresa _______________________________
Tel./fax _______________________________
Nr. de înregistrare ________/_______________

DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul/ Subsemnata _______________________ identificat/ identificată cu actul de

identitate seria ________, nr. ___________, eliberat de _______________________ la data de
____________, CNP__________________ cu domiciliul în localitatea ___________________ str.
________________ nr. _____ bl. ____, sc. ___, ap. ____, sectorul/judeţul ____________, în
calitate de reprezentant legal al __________________________ cu sediul social în
_______________/(adresa completă, nr.tel.,fax) ______________________________, declar pe propria
răspundere cunoscând ca falsul şi uzul de fals se supun rigorilor legilor urmatoarele :
“în cazul animalelor moarte voi apela la serviciile unităţilor de neutralizare a subproduselor
de origine animală nedestinate consumului uman, autorizate sanitar veterinar, în vederea
ecarisării”

Numele şi prenumele ____________________

Data ____________

Semnătura şi ştampila ___________________

 Operatorul economic ____________________
C.U.I./CNP ____________________________
Adresa _______________________________
Tel./fax _______________________________
Nr. de înregistrare ________/_______________

DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul/ Subsemnata ______________________________ identificat/identificată cu

actul de identitate seria ____, nr. ___________, eliberat de ______________________ la data de
_______________, CNP_________________ cu domiciliul în localitatea ___________________,
str. ____________________ nr. _____, bl. _____, sc. ______, ap. _______, sectorul/ judeţul
______________, în calitate de reprezentant legal al _______________________________cu
sediul social în ___________________/(adresa completă, nr.tel.,fax) ________________________,
declar pe propria răspundere cunoscand ca falsul si uzul de fals se supun rigorilor legilor
urmatoarele :
“ deţin adăposturi pentru animale care să asigure acestora condiţii de sănătate şi bunăstare,
după cum urmeaza : __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Numele şi prenumele ____________________

Data ____________

Semnătura şi ştampila ___________________

 Operatorul economic ____________________
C.U.I./CNP ____________________________
Adresa _______________________________
Tel./fax _______________________________
Nr. de înregistrare ________/_______________

DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul/ Subsemnata ________________________________, identificat/ identificată

cu actul de identitate seria ______, nr. ____________ eliberat de _________________________
la data de _______, CNP __________________cu domiciliul în localitatea __________________,
str. _______________ nr. _____ bl. ____ sc. _____, ap. ____, sectorul/judeţul __________, în
calitate de reprezentant legal al ____________________________ cu sediul social în
____________/(adresa completă, nr. tel., fax) ______________________________, declar pe propria
răspundere cunoscand ca falsul si uzul de fals se supun rigorilor legilor urmatoarele :
“ exploataţia şi animalele sunt incluse în programul acţiunilor de supraveghere, prevenire şi
control al bolilor la animale, al celor transmisibile de la animale la om, protecţia animalelor şi
protecţia mediului”

Efectivul de animale a fost supus urmatoarelor actiuni sanitar veterinare :

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Numele şi prenumele ____________________

Data ____________

Semnătura şi ştampila ___________________