FORMULAR DE REVOCARE A SUBSCRIERII

in cadrul ofertei publice initiale de pana la 833.333.333 actiuni nou emise si existente ale
Agricover Holding S.A.

Persoana fizica:
Numele si prenumele______________________________________________, posesor al BI/CI/pasaport seria _______
nr.______________, CNP ____________________________, locul si data nasterii____________________________,
Cetatenia_________________, Rezidenta________________________, Ocupatia__________________________, Denumire
angajator _______________________________, Functia publica detinuta (PEP)_______________________, domiciliat in
localitatea____________________________, str. __________________________________________, nr._____, bl. _______,
et. _____, ap. ______, judet / sector ________________________, tara____________________, telefon
___________________, cod postal ____________ adresa de e-mail _______________,
Prin reprezentant (daca este cazul)
Numele si prenumele reprezentantului1 ___________________________________________________________, posesor al
BI/CI/pasaport seria _______ nr. ______________, CNP _________________________________, locul si data
nasterii__________________________________, Cetatenia_________________, Rezidenta________________,
Ocupatia__________________________, Functia publica detinuta (PEP)_______________________, domiciliat in
localitatea____________________________, str.__________________________________________, nr._____, bl._______,
et._____, ap.______, judet / sector________________________, tara____________________, cod postal____________
telefon___________________, In baza procurii nr. _________________________________________
SAU
_______________________________________2,inregistrata la Registrul Comertului sub nr. ______________, CUI
____________, reprezentata de dl/dna __________________________, in calitate de _______________________in baza
procurii nr. _________________________________________.

Persoana juridica:
Denumire _____________________________________________________________________, nr. inmatriculare la
Registrul Comertului ___________________________, cod fiscal/CUI___________________, Capital
Social_______________, cu sediul in localitatea_____________________________, str._____________________________,
nr.___, bl.____, et.____, ap.____ judet / sector__________________, tara________________, telefon______________,
fax_______________, email___________________, pagina web_____________________ cod postal__________,

1
Se va completa in cazul reprezentantului – persoana fizica.
2
Se va completa in cazul reprezentantului – persoana juridica.

1/3
reprezentata in mod legal prin:
Numele si prenumele reprezentantului3___________________________________________________________, posesor al
BI/CI/pasaport seria_______ nr.______________, CNP________________________________, locul si
data nasterii__________________________________, Cetatenia_________________, Rezidenta________________,
Ocupatia__________________________, Functia publica detinuta (PEP)_______________________, domiciliat in
localitatea____________________________, str.__________________________________________, nr._____, bl._______,
et. _____, ap. ______, judet / sector________________________, tara____________________, cod postal____________,
telefon_______________________, adresa e-mail______________ In calitate

de_______________________________ conform___________________________________________________________
SAU
_______________________________________4,inregistrata la Registrul Comertului sub nr. ______________, CUI
____________, reprezentata de dl/dna __________________________, in calitate de _______________________in baza
procurii nr. _________________________________________.

(se vor preciza documentele care fac dovada calitatii de reprezentant (decizie organ statutar – de ex. hotararea AGA/ decizie CA,
imputernicire, etc)

PRIN SEMNAREA ACESTUI FORMULAR DECLAR CA SUNT DE ACORD SA REVOC SUBSCRIPTIA UNUI NUMAR DE
________________ ACTIUNI EMISE DE IN CADRUL OFERTEI PUBLICE INIȚIALE DE PANA LA 833.333.333 ACȚIUNI NOU
EMISE SI EXISTENTE ALE AGRICOVER HOLDING S.A. IN TERMENII SI CONDITIILE PROSPECTULUI DE OFERTA AVIZAT DE
AUTORITATEA DE SUPRAVEGHERE FINANCIARA PRIN DECIZIA NR. 422 DIN 03.05.2023. DE ASEMENEA DECLAR CA AM
INTELES CA REVOCAREA SUBSCRIERII SE POATE FACE NUMAI IN CONDITIILE PROSPECTULUI DE OFERTA SI A
SUPLIMENTULUI LA PROSPECT.

SUBSCRIEREA CARE SE REVOCA PRIN ACEST FORMULAR A FOST EFECTUATA PRIN FORMULARUL DE SUBSCRIERE DIN DATA _____ /
___ / ____________ .

SUMA DE ____________________ RON, REPREZENTAND SUMA PLATITA IMI VA FI RETURNATA IN CONTUL DE PLATI
ULTERIOARE MENTIONAT IN FORMULARUL DE SUBSCRIERE.

3
Se va completa in cazul reprezentantului – persoana fizica
4
Se va completa in cazul reprezentantului – persoana juridica.

2/3
Anexez la prezentul formular de revocare a subscrierii documentele expres indicate in cuprinsul Prospectului
/ in cuprinsul Suplimentului la Prospect.

Incheiat astazi, _________________ ora: __________ .

Nume si prenume
Subscriitor/Reprezentant

____________________________

____________________________

Semnatura

_______________

DECLARATII

Subsemnatul/subscrisa declar prin prezentul ca am capacitatea legala si statutara de a semna prezentul Formular
de Revocare a Subscrierii. Nu am cunostinta despre niciun fapt sau actiune a unei terte parti care ar putea afecta
sau limita aceasta capacitate.

3/3