DECLARAIA CONTRIBUABILULUI

Subsemnatul/subsemnata________________________,salariat/salariata la ____________, avand in

vedere prevederile art.77 din Legea 227/2015 Cod fiscal, prin prezenta declar pe propria raspundere ca datele
mentionate mai jos sunt reale si corespund situatiei actuale,cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste
conform legii penele.
Ma oblig sa anunt angajatorul in termen de 15 zile in cazul in care vor interveni schimbari in situatia
comunicata si sa prezint actele justificative.
I. Datele personale ale angajatului:
Numele si prenumele ________________
Codul numeric personal_______________
Domiciliul/Localitatea________________,str.__________________,nr.___,bl.___,sc.___,ap.____,secto
rul_____, judetul________.

II. Date pentru copii (minori) aflai n ntreinerea subsemnatului/subsemnatei,

Nr. NUMELE I PRENUMELE COPILULUI CODUL NUMERIC PERSONAL
Crt.
1
2
3
4
5

III. Datele sotului/sotiei,alte rude ale contribuabilului sau sotului/sotiei acestuia pana la gradul al
doilea inclusiv,ale caror venituri nu depasesc 300 lei.
1.Numele i prenumele _________________________, CNP ____________________, venitul
persoanei aflate in intretinere ______________lei/lun, data de la care este n ntreinere
_______________________.
2.Numele i prenumele _________________________, CNP ____________________, venitul
persoanei aflate in intretinere ______________lei/lun, data de la care este n ntreinere
_______________________.
3.Numele i prenumele _________________________, CNP ____________________, venitul
persoanei aflate in intretinere ______________lei/lun, data de la care este n ntreinere
_______________________.
4.Numele i prenumele _________________________, CNP ____________________, venitul
persoanei aflate in intretinere ______________lei/lun, data de la care este n ntreinere
_______________________.

Data___________ Semnatura_____________