DECLARATIA CONTRIBUABILULUI

Subsemnatul/subsemnata_________________________ salariat/salariata la
SELECT FRUITS SRL, avand in vedere prevederile Legii nr 571/2003 privind Codul fiscal,
in vederea stabilirii deducerilor personale pentru persoanele aflate in intretinerea mea, prin
prezenta declar pe proprie raspundere urmatoarele:

I. Datele personale ale angajatului:

Numele si prenumele _________________________
Cod numeric personal ______________________
Domiciliul : localitatea _____________________str._____________________ nr
_____bl.___ sc.__ et.__ ap.___ sector_____ judet_______

II. Datele pentru copiii minori aflati in intretinerea subsemnatului/ subsemnatei

Nr NUMELE SI PRENUMELE COD NUMERIC PERSONAL
crt COPILULUI AL COPILULUI

III. Date despre persoanele aflate in intretinere (sot/sotie, parinti, copii, altii stc)
1. Numele si prenumele__________________ CNP_____________ venit lunar
realizat_______ lei/luna, data de la care se afla in intretinere ______________
2. Numele si prenumele__________________ CNP_____________ venit lunar
realizat_______ lei/luna, data de la care se afla in intretinere ______________
3. Numele si prenumele__________________ CNP_____________ venit lunar
realizat_______ lei/luna, data de la care se afla in intretinere ______________
4. Numele si prenumele__________________ CNP_____________ venit lunar
realizat_______ lei/luna, data de la care se afla in intretinere ______________

IV. Declar ca am optat pentru Casa de Asigurari de Sanatate**

___________________________________________
**Prin Casa de Sanatate pentru care a optat, se intelege casa de sanatate de care
apartine medicul de familie

V. Declar ca am functia de baza la S C ______________________________

VI. Declar ca in luna*** __________ AM/NU AM mai lucrat la un alt angajator

*** Luna angajarii.

Declar pe proprie raspundere ca datele de mai sus sunt reale si corespund situatiei
actuale, cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale. Ma oblig sa
anunt in scris angajatorul in termen de 15 zile calendaristice despre orice schimbare in
situatia comunicata si sa prezint documentele justificative.

DATA SEMNATURA