Angajator _______________________

Am primit 1(un) exemplar original

Numele si prenumele ______________________
Adresa __________________________ Azi, data ________________________________
Inregistrată la Registrul Comerţului din Semnatura _____________________________
_______________________________

Sub nr. J_____./__________. /_______ C.U.I. _______________________., capital social

____________

Nr.__________/_._____________.

AD EV E R I NTA
1.In conformitate cu HG nr.905/14.12.2017 art.7 alin.5 :
Prin prezenta de adevereste ca d-l/d-na domiciliat in ______________
Str: __________________________ Nr. Bl.________ Ap judetul ______ ,
posesor al BI/CI, seria Nr. , CNP a fost angajatul (a) societatii
________________ , avea in derulare la data de 1 ianuarie 2011,contractul de
munca cu norma intreaga\ cu timp partial de ore/zi, incheiat pe durata determinata/
nedeterminata, inregistrat la Inspectoratul Teritorial de Munca ____________ cu nr
in functia de ______________________, cu un salar brut de
_______________ lei,spor de vechime _______%, alte sporuri permanente _____________ .
Pe durata executarii contractului individual de munca, dupa data de 1 ianuarie
2011,dupa caz, au intervenit urmatoarele mutatii(incheierea, modificarea, suspendarea si
incetarea contractului individual de munca),

Anul Salariul de baza Nr. si data actului in

Nr Mutatia Meseria / inclusiv sporurile baza caruia se face
crt intervenita Luna Functia permanente inscierea si temeiul
legal
Ziua

Incepand cu data de contractul individual de munca al domnului/doamnei a

incetat in baza prevederilor art alin lit din Legea 53/2003 Codul Muncii,
modificata si completata.
In perioada ______________________, a inregistrat ____________zile concediu fara
plata si ___________zile nemotivate.

1
2.In conformitate cu OUG nr.158/2005 art.10 alin.1
Stagiul de cotizare conform art.10 alin.1 din OUG nr.158/2005 , este :

Nr.crt Luna /an Venit brut realizat (lei) Zile de stagiu

1
2
3
4
5
6

Pentru aceasta perioada angajatorul a achitat /nu a achitat , contributia pentru concedii si
indemnizatii /contributia asiguratorie pentru munca .

3.In conformitate cu OUG nr.158/2005 art.3^1 alin.b

ADEVERINTA – anexa nr.7 din OUG nr.158/2005

Numarul de zile de concediu medical de care persoana asigurata a beneficiat in ulteme 12/24
luni este de ____________ zile , pana la data de ___________, aferente fiecarei afectiuni in
parte , dupa cum urmeaza :

Nr.crt Cod de indemnizatie Numar de zile de concediu medicalin

ultimele 12/24 luni :

Sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice , declar ca datele din adeverinta sunt
corecte si complete.,:

Reprezentant legal,