DGASPC SECTOR 1 PROCEDURA OPERAŢIONALĂ Cod: PO 49.

01
SERVICIUL EVALUARE COMPLEXĂ
A PERSOANELOR ADULTE CU PROCEDURĂ PRIVIND EVALUAREA Ediţia II Revizia 0
HANDICAP ŞI MONITORIZARE MEDICO-PSIHOSOCIALĂ A
PERSOANELOR ADULTE

Anexa nr.8

DOAMNĂ DIRECTOR,

Subsemnatul/a ______________________________________________________, domiciliat/ă în

București, sector 1, ___________________________________________________________________, cu
reședința/fără forme legale în ______________________________________________________________
_______________, telefon ______________________, email ___________________________________,
posesor act de identitate CI/BI/CIP seria_______, nr.______________, solicit:
 evaluarea în cadrul Serviciului Evaluare Complexă Persoane Adulte cu Handicap și Monitorizare,
în vederea încadrării în grad și tip de handicap,
 eliberarea unui certificat cu amendamentul art.58/59 din Legea 263/2010, privind sistemul unitar de
pensii publice,
 Sunt de acord ca atunci când este posibil și necesar adresele să îmi fie trimise prin e-mail,
 Sunt de acord ca Direcția Generală de Asistență Socială și Protecția Copilului Sector 1 să solicite și să
colecteze informații deținute sau gestionate de către alte autorități sau instituții publice.
Date depunător:
Declar că subsemnatul/a ________________________________________________, domiciliat/ă în
_____________________________________________________________________________________,
telefon __________________, email ____________________________________________, legitimat/ă
cu BI/CI/CIP, seria_____, nr._____, am depus cererea și documentele doveditoare pentru dl./dna.
_____________________________________________, în calitate de ____________________________ .

Anexez prezentei cererii următoarele documente:

 Copie după actul de identitate ( CI / BI / CIP);
 Copie dovadă venit ( adeverință de venit/ elev/ salariat, talon pensie);
 Copie decizie de pensionare;
 Scrisoare medicală de la medicul de familie, în original;
 Certificat stare prezentă de la medicul specialist, în original;
 Copie documente medicale care atestă debutul boli:___________________________________
 Alte documente: _______________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________
Timp de completare: 20 minute
Motivul colectării informațiilor: cerere evaluare complexă în vederea încadrării în grad și tip de handicap;
Datele cu caracter personal sunt prelucrate de Direcția Generală de Asistență Socială și Protecția Copilului sector 1 (DGASPC
sector 1) pentru desfășurarea activităților ce rezultă din atribuțiile sau obligațiile sale legale. În vederea îndeplinirii acestui
scop, datele pot fi dezvăluite unor terți. Datele sunt prelucrate pe întreaga durată necesară îndeplinirii scopului, ulterior fiind
arhivate potrivit legislației în vigoare. Persoanele ale căror date cu caracter personal sunt prelucrate de DGASPC sector 1 își pot
exercita drepturile de acces la date, rectificare, ștergere, restricționare, opoziție în conformitate cu dispozițiile art.15-19 și 21
din Regulamentul General privind Protecția Datelor nr.679/2016, precum și dreptul de a formula o plângere la ANSPDCP pentru
modul de soluționare a cererilor de exercitare a acestor drepturi printr-o cerere trimisă la: registratura@dgaspc-sectorul1.ro.
Mai multe informații puteți obține accesând web site-ul DGASPC sector 1 secțiunea Regulamentul General privind Protecția
Datelor.
 Totodată mi s-a comunicat obligativitatea acceptării evaluărilor la domiciliul declarat și înțeleg
că lipsa de colaborare în realizarea acestora atrage imposibilitatea pronunțării Comisiei de Evaluare
a Persoanelor Adulte cu Handicap, respectiv neîncadrarea/încadrarea în grad și tip de handicap.
Am luat la cunoștință faptul că pot reveni oricând asupra consimțământului exprimat prin prezentul docu-
ment, depunând o cerere scrisă de retragere a consimțământului la DGASPC sector 1. Legalitatea datelor solicitate,
colectate și prelucrate până la acel moment nu va fi afectată, însă nu se vor mai putea solicita date suplimentare ul -
terior retragerii consimțământului, cu consecința imposibilității realizării serviciilor pentru care erau solicitate.
Sunt de acord ca prezentul consimțământ să fie transmis către autoritățile sau instituțiile de la care se solicit
date cu caracter personal, documente sau informații.
Datele care vor fi prelucrate sunt următoarele:
Nume, prenume, C.N.P., carte identitate/buletin identitate, adresă, număr telefon, stare civilă, situație
familială, reprezentant legal, situația economică, situația financiară, profesia, locul de muncă, funcția deținută, studii,
starea de sănătate.
Actele normative care stau la bază sunt:

 Legea nr.448/2006 privind protecţia şi promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, cu modificările şi

completările ulterioare;
 H.G. nr.268/2007 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr.448/2006
privind protecţia şi promovarea drepturilor persoanelor cu handicap;
 H.G. nr.430/2008 - Metodologie privind organizarea și funcționarea comisiei de evaluare a persoanelor
adulte cu handicap;
 Ordin nr.2298/2012 din 23 august 2012 privind aprobarea Procedurii-cadru de evaluare a persoanelor adulte
în vederea încadrării în grad şi tip de handicap;
 REG (UE) 679/2016 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter
personal şi privind libera circulaţiei a acestor date şi de aprobare a Deciziei 95/46/CE (Regulamentul general
privind protecţia datelor).

Am luat la cunoștință privind obligația de a actualiza datele cu caracter personal în termen de 5 zile de
la data modificării.

Subsemnatul/a ____________________________________________________, declar că mi-a

fost adus la cunoștință necesitatea completării dosarului cu următoarele documente:
________________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________________

Data: ____________________ Semnătura __________________________

Timp de completare: 20 minute

Motivul colectării informațiilor: cerere evaluare complexă în vederea încadrării în grad și tip de handicap;
Datele cu caracter personal sunt prelucrate de Direcția Generală de Asistență Socială și Protecția Copilului sector 1 (DGASPC
sector 1) pentru desfășurarea activităților ce rezultă din atribuțiile sau obligațiile sale legale. În vederea îndeplinirii acestui
scop, datele pot fi dezvăluite unor terți. Datele sunt prelucrate pe întreaga durată necesară îndeplinirii scopului, ulterior fiind
arhivate potrivit legislației în vigoare. Persoanele ale căror date cu caracter personal sunt prelucrate de DGASPC sector 1 își pot
exercita drepturile de acces la date, rectificare, ștergere, restricționare, opoziție în conformitate cu dispozițiile art.15-19 și 21
din Regulamentul General privind Protecția Datelor nr.679/2016, precum și dreptul de a formula o plângere la ANSPDCP pentru
modul de soluționare a cererilor de exercitare a acestor drepturi printr-o cerere trimisă la: registratura@dgaspc-sectorul1.ro.
Mai multe informații puteți obține accesând web site-ul DGASPC sector 1 secțiunea Regulamentul General privind Protecția
Datelor.