LLM oct 2018 DGASPC, SMCPADMSS

FSS public/privat___________________________
CR public/privat_____________________________

FIŞĂ DE SUSPENDARE/ÎNCETARE A SERVICIILOR - model

din cadrul CR____________________________

1. DATE DE IDENTIFICARE A BENEFICIARULUI

 NUME SI PRENUME_________________________________
 CNP____________________________________
 ADRESA CI/BI________________________________
 CPH_________________________________________
 PENSIE_______________________________________
 Diagnostic ___________________________________________
 Decizie de internare____________________________________________

2. INFORMAŢII DESPRE CONDIŢIILE ÎN CARE BENEFICIARUL A PĂRĂSIT

CENTRUL Data/Nr. adresa/proces verbal/notificare SPAS, DAS si transmiterea dosarului personal al beneficiarului( denumire,
adresă, telefon, e-mail, la comisie, la primărie, la benefciar/reprezentant legal)
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3. SITUAŢIA CARE A DETERMINAT SUSPENDAREA/ÎNCETAREA

SERVICIILOR SOCIALE (Transfer pe perioada determinata sau nedeternimată în alt centru, revenire în familie pe perioadă
determinată, deces, etc.Nr./data decizie de sistare/ încetare/ transfer)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

4. MODALITĂŢI DE TRANSPORT (masina personala, autobuz, tren,masina instituţiei, îmbrăcat

corespunzător, a utilizat mijloacele de transport auto,)
___________________________________________________________________________

5. ÎMBRĂCĂMINTE ÎNSOŢITORI, BAGAJE, TRATAMENT (anexat Proces verbal nr./data

îmbrăcăminte, anexat Proces verbal cu tratament medical etc)

6. LOCAŢIA____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

7. PERSOANA DE CONTACT
Nume si prenume...............................................................................
În calitate de _______________________________________________ domiciliat/ă
____________________________________în localitatea/_________________________ județul
_____________________telefon______________________ email__________________________

Sef centru Medic centru/MF