CERERE

pentru avizarea lucrrilor care implic nchiderea i/sau crearea de restricii

pentru circulaia pe drumurile publice a vehiculelor i/sau a pietonilor

1.Denumire solicitant:__________________________________________________
2.Datele de identificare ale solicitantului (adresa, nr.de telefon/fax, actul i datele de
identitate n cazul persoanelor fizice, respectiv codul unic de nregistrare n cazul
persoanelor
juridice)________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3.Categoria drumului (naional, judeean, comunal, vicinal, strada din localitatea) i
poziiile kilometrice ale limitelor sectorului pe care se vor executa lucrrile sau
numerele imobilelor, n cazul strzilor: ____________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Categoria lucrrilor ce se vor executa:___________________________________
5. Durata execuiei: ___________________________________________________
6. Perioada pentru care se solicit aplicarea nchiderii sau instituirii restriciilor de
circulaie:____________________________________________________________
7. Implicaia asupra traficului: - nchidere
- instituire de restricii de circulaie
8. Executantul lucrrii (inclusiv cele ale subantreprenorului): ________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Persoana desemnat s rspund de respectarea condiiilor i aplicarea msurilor
cuprinse n actul de aprobare:
numele i prenumele:_____________________________________________
seria i numrul actului de identitate:_________________________________
codul numeric personal: ___________________________________________
organul emitent: _________________________________________________
domiciliul: _____________________________________________________
funcia: ________________________________________________________
telefon de contact:_________________________________________ .

Data:_________ Semntura solicitant (tampil):____________