Anexa nr.

13

CERERE
privind acordarea avizului Politiei Rutiere pentru proiectele de instalare a
mijloacelor de semnalizare rutiera prin indicatoare, marcaje, semafoare
electrice si alte dispozitive speciale

1. Nume si prenume solicitant:______________________________________________________

__________________________________________________________________________

2. Datele de identificare ale solicitantului (C.N.P., seria si numarul actului de identitate, adresa de
domiciliu/resedinta, in cazul persoanelor fizice, respectiv C.U.I., sediul social, reprezentate de
dl./dna., cu mentionarea datelor de identificare, in cazul persoanelor juridice, iar pentru ambele
situatii, nr. de telefon/fax/e-mail, dupa caz)______________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

3. Categoria drumului(national, judetean, comunal, vicinal, strada din localitatea) si pozitia kilometrica
a accesului sau numarul postal in cazul strazilor:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

4. Obiectul pentru care se solicita aviz (semnalizare rutiera prin indicatoare si/sau marcaje si/sau
semafoare ori ale dispozitive speciale):
______________________________________________________________________________

5. Reprezentatul legal al proiectantului/executantului responsabil de respectarea conditiilor si aplicare

masurilor cuprinse in actul de avizare:

 numele si prenumele:__________________________________________________________
 seria si numarul actului de identitate:______________________________________________
 CNP:______________________________________________________________________
 domiciliul: __________________________________________________________________
 telefon de contract:___________________________________________________________
 C.U.I.______________________________________________________________________
 Sediul social:________________________________________________________________

6. In conformitate cu prevederilor O.G. nr. 128/2000 privind stabilirea unor taxe, pentru serviciile
prestate pentru persoanele fizice si juridice de catre Ministerul Administratiei si Internelor, cu
modificarile si completarile ulterioare, solicit/nu solicit eliberarea in regim de urgenta a avizului. In
acest sens, anexez o fotocopie a chitantei nr._____ din data de ______________, care face dovada
achitarii cuantumului taxei corespunzator termenului de efectuare a prestatiei solicitat.

Semnatura solicitant (sampile):

Data: _______________