Către

Compania de Apă Someș S.A.

B-dul 21 Decembrie 1989 nr. 79
400604 Cluj-Napoca, județul Cluj

Subsemnatul/a ____________________________________________ domiciliat în

localitatea _________________________ str. _____________________________ nr._____
ap. _______, județul ____________ având CNP _______________________________.

Societatea comercială ______________________________________________ având

sediul social în localitatea _________________________ str. _________________________
nr. _______, județul __________, având CIF ______________ și nr. de ordine în Registrul
Comerțului ________________, reprezentată legal prin _______________________________
în calitate de _____________________,

Solicit, prin prezenta, eliberarea următoarelor documente:

Aviz principiu
Aviz documentație
Recepție lucrări
Aviz amplasament

pentru lucrarea _________________________________________________________ la

imobilul situat în _____________________________________________________________
beneficiar __________________________________

telefon ____________________________________

Data ______________ Nume și prenume (reprezentant legal, după caz)

_______________________________
Semnătura și ștampila (după caz)
_____________________