Call Center: 021-9669

DECLARAȚIE DAUNE CASCO No Programare: 21090459

PERSOANA DIN AVIZARE

Subsemnat(ul)/(a) Costin Mihalcescu , născut(ă) la data de 24-04-1988 , domiciliat în Bucuresti, Str. CUZA VODA , 040286
Village areaMRJ str. Cuza Voda nr. 130 bl. 1A sc. 1 et. 3 apt. 13, Judeţul / Sectorul BUCURESTI, CNP 1880424430021,
posesor al/a permisului de conducere categoria nr , valabil pana la data de / / , cu vechime
_____________________ ________________________ ____________ ____________ ____________

din / / , Tel. 0762500060 , email: MIHALCESCUCOSTIN@GMAIL.COM

____________ ____________ ____________

PERSOANA LA CONSTATARE
Persoana de mai sus / Reprezentat de subsemnat(ul)/(a) , născut(ă)
_______________________________________________________________________________________________________________

la data de / / , domiciliat în , Str.

____________ ____________ ____________ _______________________________________ , nr
_____________________________________________________________________ , bl , sc
_______________, ____________ ____________

et , ap , Judeţul/Sectorul
____________ ____________ , CNP ____________________________________ , posesor al/a permisului de
________________________________________________________________________

conducere categoria nr , valabil pana la data

______________________________ _________________________________ / /
____________ ____________ ____________ , cu vechime din / / , ____________ ____________ ____________

Tel. , email:
______________________________________________________ _______________________________________

Venit in calitate reprezentantul al: societăţii altei persoane (D-lui/D-nei): ____________________________________________________________________________________________________________

DECLARATIA EVENIMENTULUI
Declar pe propria răspundere următoarele aspecte privind evenimentul: Locul: CUZA VODA , BUCURESTI
Tip: Avarii partiale(dauna partiala) din data de: 11-02-2019 , pe auto marca: VW model: Jetta II cu numărul: B244MCM
condus în momentul producerii evenimentului de Dl (D-na) in calitatea de: proprietar imputernicit
Proprietar al auto pagubit este:   subsemnatul societatea/persoane susnumită alta: _____________________________________________________________________________

Dosarul va fi deschis pe polita CASCO nr. C007227222 , cu valabilitate: 15-01-2019 - 14-01-2020

Răspunzător pentru producerea daunei este la Dl (D-na) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Vatamari Persoane vatamate: (nume, prenume, domiciliu, telefon, numerele auto)

corporale*) 1. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
NU / DA

Pagube produse la auto menţionat mai sus: Zone de avarii:

OGLINDA DREAPTA+ CARCASA, ARIPA STANGA FATA, BARA SPATE STANGA A)
  _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cauze, împrejurări, vinovăţie (descrieţi cum s-a produs accidentul):

AM GASIT MASINA AVARIATA SI NU GASESC AUTORUL
 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data: ..................................  Pagina 1 Semnatura: ....................................................

Call Center: 021-9669
ALTE SERVICII
Au fost informate si alte servicii despre eveniment (pompieri, salvare) ..................................................................... DA NU
Secția/Unitatea de Poliție/Pompieri/Salvare/ș.a. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Adresa Tel./Email
________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

CONDITII
1. Condiţii de luminozitate: ................................................................ lumina zilei; luminozitate redusă; întuneric;
2. Starea carosabilului: ....................................................................... uscat; altele (umed, îngheţat, etc.).
3. Exista si alte daune in afara de vehicul(e)? .................................... DA NU
4. Numar vehicule implicate în eveniment: 1

Pagube produse altor persoane şi bunuri (inclusiv vehicul vinovat din dosar RCA): Zone de avarii:
(numele persoanelor, numerele auto si proprietari pagubiti)
B)
 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Conducătorul altui vehicul:

  _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Prezentarea schematică a accidentului/evenimentului:

poziția vehiculelor în momentul evenimentului, cu prezentarea semnalizărilor rutiere și a direcțiilor de mișcare

                 
                 
                 
                 
                 
                 

5. Soferul are permisiunea si aprobarea proprietarului vehiculului? ........................................................................ DA NU

6. Ati fost despăgubit de partea vinovată? ............................................................................................................... DA NU
7. In momentul producerii accidentului ma aflam sub influenta bauturilor alcoolice sau a altor substante .............. DA NU
8. Vehiculul are avarii fără legătură cu evenimentul? ............................................................................................... DA NU
Daca „DA” ce/care? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Prin semnarea acestei declarații am luat la cunostiință și înțeleg conținutul "Informare cu privire la prelucrarea datelor
cu caracter personal F-7.5.1-4601 Revizia 0.pdf" si ma oblig s-o transmit tuturor persoanelor ale caror date cu caracter
personal le furnizez in procesul de instrumentare a dosarului de daune in vederea informarii corecte a acestora.

Subsemnatul, asigurat / păgubit, declar că: nu deţin / deţin o altă asigurare, pentru auto asigurat.
Obtinerea din asigurare de foloase materiale necuvenite se pedepseşte conform Codului Penal.

Data: ..................................  Pagina 2 Semnatura: ....................................................