Asociatia de proprietari bloc____________ Nr.inreg.

_____________

ADEVERINTA

CATRE: GROUPAMA ASIGURARI S.A

Prin prezenta, Asociatia de Proprietari a blocului __________________,situat in

localitatea______________________ Str.______________________, Jud.______________, reprezentata de
Presedinte______________________________, legitimate cu CI/BI seria_______nr._____________.

Adevereste faptul ca in data de _________________s-a produs o avarie la instalatia

parte comuna blocului

proprie apartamentului cu nr._________,proprietate a D-nei/D-lui._______________________, din cauza

______________
______________________________________________________________________________________________.

Si in urma careia a fost afectata proprietatea apartinand urmatoarelor persoane (nume, prenume, apartament,
descrierea generala a pagubelor(exemplu: perete + tavan dormitor inundat)):

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Asociatia de proprietari a constatat daunele produse si a anuntat proprietarul apartamentului unde s-a produs
inundatia de aceasta situatie in vederea remedierii cauzei care a determinat producerea pagubelor.

Prezenta s-a eliberat pentru a servi la intocmirea dosarului de dauna de catre Groupama Asigurari.

PRESEDINTE

(nume,prenume,semnatura ,stampila) ADMINISTRATOR

(nume,prenume ,semnatura)

Subsemnatul ............................................................................., detinator al apartamentului cu nr............ de la care

s-a/s-au produs pagubele, confirm veridicitatea informatiilor de mai sus.

Obiectiuni……………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Semnatura .............................. Data ...............................