S.C. ________________ S.R.L.

Sediu: ________________
J________________
CUI ________________
DELEGATIE

Subscrisa S.C. ________________S.R.L., cu sediul in ________________, inregistrata la

Oficiul National al Registrului Comertului sub nr. ________________si avand C.U.I.
________________, reprezentata legal prin administrator ________________, cetatean roman,
nascut la data de ________________, domiciliat in ________________, identificat cu C.I. seria
________________ eliberata de ________________la data de ________________, avand C.N.P.
________________, imputerniceste pe:

________________, cetatean roman, nascut la data de ________________, domiciliat in

________________, identificat cu C.I. seria ________________ eliberata de
________________la data de ________________, avand C.N.P. ________________,

sa reprezinte societatea sus-mentionata la Oficiul Registrul Comertului de pe langa

Tribunalul Bucuresti pentru a inregistra modificarile survenite prin Hotararea AGA nr.
___/________________

Totodata, imputernicita sus-mentionata, va semna si va putea face modificari in

documentele depuse, va depune si va ridica orice acte necesare.

Semnat astazi, ________________.

S.C. ________________S.R.L.
prin administrator ________________

_____________