Judeul _________________________

Localitatea ______________________
Unitatea sanitar _________________

FIA DE CONSULTAII MEDICALE TIP A (B)

PENTRU CONDUCTORII DE AUTOVEHICULE
ziua ____ luna _________________ anul _____
A. NUMELE ________________________________ PRENUMELE _______________
sexul M/F. Nscut() n anul ______________ luna ________________ ziua _________
n oraul/comuna ___________________________ judeul ________________ fiul/fiica
lui ___________________ i al(a) ___________________ domiciliat in judeul _______
localitatea _______________________str. ______________________________ nr.____
posesorul buletinului de identitate seria _________ nr. ______________ eliberat de
poliia _____________________ cu locul de munc la ___________________________
tel. ___________________.
B. ANTECEDENTELE PERSONALE (se vor atesta de medicul de circumscripie
pentru cei care nu au fi la dispensarul policlinic).

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
C. REZULTATELE EXAMENELOR MEDICALE.
Specialitatea

Nr. fiei
(reg. de
consult.)

Data
examinrii

Concluzii
(boli
depistate)

Boli interne

Chirurgieortopedie

Concluzii
apt/inapt
conductor
auto
4

Semntura i
parafa
medicului
5

Neurochirurgie
Psihiatrie
examen
psihologic
Oftalmologie

O.R.L.

Obstetric
ginecologie

Serologia sngelui
Unitatea sanitar _________________________________________________________
Nr. buletin _______________ data ______________ Rezultatul____________________
Semntura i parafa medicului ______________________________________________
D. CONCLUZIILE MEDICULUI EF DE DISPENSAR POLICLINIC
APT/INAPT de a conduce autovehicule
Semntura i parafa medicului,
L.S.

E. ALTE MENIUNI
Solicitantul a declarat n scris n fia de consultaie toate bolile de care a
suferit n trecut i cele despre care tie c a suferit n prezent, c nu este n
evidena altei uniti sanitare, i c n situaia n care va urma tratamentul
medical, se oblig s anune c este posesor al permisului de conducere.