Județul _____________________ Nr.

fi șă/carnet de sănătate
Localitatea __________________ _____________________
Unitatea sanitară _____________

ADEVERINȚĂ MEDICALĂ
Se adeverește că: ____________________________________________________________ Sex

- numele - - prenumele -
Nascut(ă): anul ________ luna _____________________________ ziua ________ cu domiciliul in:
Județul _____________________________ localitatea ____________________________________
strada _______________________________________________________________ nr. _________
Având ocupatia de: _____________________________________ la _________________________

Este suferind(ă) de: ________________________________________________________________

Se recomandă _____________________________________________________________________

S-a eliberat prezența spre a-i servi la: __________________________________________________

Semnătura și parafă medic,

Data eliberarii:
20 ______ luna ______________ ziua _____ L.S. ______________________