Se adevereşte că ____________________________________________________________ vârsta ________ domiciliat în judeţul _____________________________________________ localitatea _____________________ str. _______________________ nr.________________ se află în evidenţă cu diagnosticul de _____________________________________________ __________________________________________________________________________ . Se recomandă următoarele: _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ I s-a eliberat spre a-i servi la ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Semnătura şi parafa medicului:
C. M. I. DR. POPESCU ANA
ADEVERINŢĂ MEDICALĂ NR.
an__________ luna______________ zi____
Se adevereşte că ____________________________________________________________ vârsta ________ domiciliat în judeţul _____________________________________________ localitatea _____________________ str. _______________________ nr.________________ se află în evidenţă cu diagnosticul de _____________________________________________ __________________________________________________________________________ . Se recomandă următoarele: _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ I s-a eliberat spre a-i servi la ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________
