Sunteți pe pagina 1din 2

Judeţ : .................................... Nr.

Fişă/Carnet sănătate
Localitate : .............................
________________
Unitate sanitară : ....................

ADEVERINŢĂ PENTRU SCUTIRI


MEDICALE
ELEV/STUDENT:

Se adeverşte
că : ..................................................................................................................
...........
Elev/student în clasa/anul : .......................................
la : .............................................................
Este suferind
de : ..................................................................................................................
..........
pentru care i se acordă : ....... zile scutite medicale de la ..................... pînă la
..............................
Se
recomandă : ....................................................................................................
...........................

Data eliberării :
Semnătura şi parafa medicului :
2010 LUNA _______________ ZIUA _____

L.S.

Judeţ : .................................... Nr.


Fişă/Carnet sănătate
Localitate : .............................
________________
Unitate sanitară : ....................

ADEVERINŢĂ PENTRU SCUTIRI


MEDICALE
ELEV/STUDENT:

Se adeverşte
că : ..................................................................................................................
...........
Elev/student în clasa/anul : .......................................
la : .............................................................
Este suferind
de : ..................................................................................................................
..........
pentru care i se acordă : ....... zile scutite medicale de la ..................... pînă la
..............................
Se
recomandă : ....................................................................................................
...........................

Data eliberării :
Semnătura şi parafa medicului :
2010 LUNA _______________ ZIUA _____

L.S.

S-ar putea să vă placă și