JUDEUL-........................................................................

LOCALITATEA..................................;........................
UNITATEA SANITARA.............. .............................
Nr. fisei/carnet de sanatate

ADEVERINA MEDICALA
PENTRU ELEV/STUDENT
Se adeverete c a ...................... ...................................... ...........
(numele s prenumele)
..................................sexul M/F, data naterii: anuL.................. luna,
Domiciliul: ju d eul............................................................localitatea..
..........................................................strada................................................
bloc....... ........scara................... etaj......................ap....................
Elev/student Ia............................ ...........................................
Clasa/Anul............................................... ...........
J. Se flfSa in evidenta suferind de........................................ .

ziua
nr,

2. Concluziile examenului medical de bilan.

3. Rezultatul investigaiilor medicale:

Radioscopia Pulmonara:

Serotogia sifilisului

4. Recomandari:

5. Apt/Inapt pentru:

J s-a eliberat prezenta spre a-i servi b?

Bata

ditcr&rii: anul................. suna...,............ ................^^ua.

SEMNTUR SI PARAFA MEDICULUI

JUDEUL........................
LOCALITATEA..............
UNITATEA SANITARA
AVIZ EPIDEMIOLOGIC
DOVADA DE VACCINARE
200... luna................................. ziua.................
Numele........................................prenumele................................. prenumele
tatalui................................. data naterii: anul.......... ...luna.'.......................... .
ziua................ . domiciliat in localitatea...................................................... .
strada.....................................................nr.........bloc............... scara................
etaj................. ap................ sector /jude...........................................................
ESTE /NU ESTE BOLNAV SUSPECT CONTACT DE FAMILIE
CU CAZUL DE BOALA.............................................................
NTRERUPEREA CONTACTULUI LA DATA DE
ESTE / NU ESTE PURTTOR DE BACILI TIPICI DIZENTERIEI,
DIFTERIEI......................................................................
FAMILIA SA ESTE / NU ESTE IN EVIDENTA CU
S-a eliberat pentru
A se vedea situatia vaccinrilor mai jos.
SEMNTUR SI PARAFA MEDICULUI

VACCINARI________________ REVACCINARI
Dl D2
D3
R1 R2 R3 R4 R5
BCG
AV_______________ _______________________________________
AP__________________________________________________________
DI-TE_______ :________________________________________
DI-TE-PER___________________________________________________
a t ____________________________;___________________ ___________
ATPA________________________________________________ __________
Antirujeolic__________________ _____________________ ____________
Antitifoidic
Antigripal
>*----- ---- --