UNITATE MEDICALĂ / CABINET MEDICAL INDIVIDUAL

RAPORT INDIVIDUAL DE MONITORIZARE MEDICALĂ

Numele şi prenumele copilului ……....................................................................................................................

Data naşterii .........................................................................................................................................................
Diagnosticul complet …………………………………………………………………………………………...
..............................................................................................................................................................
................
………………………………………………………………………………………………………
…………..

Copilul este monitorizat pentru dizabilitate (certificat de încadrare în grad de handicap)

Stadiu actual al bolii cronice (se bifează):

1............................................ debut □ evolutiv □ stabilizat □ terminal □
2............................................ debut □ evolutiv □ stabilizat □ terminal □

Complicații / Rezultatul – analizelor de laborator/investigațiilor paraclinice în perioada

monitorizată
_______________________________________________________________________________
________
_______________________________________________________________________________
________
_______________________________________________________________________________
________

Conduita terapeutică pt abilitare / reabilitare

___________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________
_______________________________________________________________________________
________

Tratament recomandat de medicul specialist (pentru afecţiunile încadrabile în grad de handicap)

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
................................

Rezultatul tratamentelor recomandate în perioada monitorizată (complianţa la tratament, gradul de

satisfacţie al copilului şi al familiei, motive expuse de familie când nu s-a urmat tratamentul
recomandat
ş.a.) ......................................................................................................................................................
........................

Recomandări____________________________________________________________________
________
_______________________________________________________________________________
________
_______________________________________________________________________________
________
□ alte
consulturi_________________________________________________________________
____
□ conduita terapeutică pentru abilitarea
copilului___________________________________________
□ altele____________________________________________________________________
________

Documente ataşate : rezultate analize şi investigaţii paraclinice recomandate de medicul specialist

cu ocazia evaluării.

Semnătura şi parafa medicului specialist curant

……………………..........................................