Numele i prenumele copilului.....................................................................................................................
Data li locul naterii.................................................................................................................................... Domiciliul.................................................................................................................................................... Date privind familia: Numele i prenumele tatlui..............................................................................Vrsta.............................. Studii.......................................................................................................................................................... Profesia...........................................Loc de munc...................................................................................... Numele i prenumele mamei............................................................................Vrsta................................ Studii.......................................................................................................................................................... Profesia...........................................Loc de munc...................................................................................... Frai:1. Numele i prenumele...........................................................................Vrsta................................ 2. Numele i prenumele...........................................................................Vrsta............................... 3. Numele i prenumele...........................................................................Vrsta............................... 4. Numele i prenumele...........................................................................Vrsta............................... 5. Numele i prenumele...........................................................................Vrsta................................ Naionalitatea i limba vorbit n familie................................................................................................... Apartenena religioas................................................................................................................................. Situaii familiale deosebite ( prini decedai, divorai etc.)....................................................................... .................................................................................................................................................................... Locuina: - proprietate personal. Da / Nu - nchiriat Da / Nu - nr. Camere..... - camera copilului Da / Nu Date privind starea de sntate: Starea general de sntate a copilului F. Bun / Bun / Satisfctoare Dac are / a avut afeciuni: - vizuale Da / Nu - cardiace Da / Nu - auditive Da / Nu - renale Da / Nu - pulmonare Da / Nu - Tulburri de limbaj Da / Nu Date privind grdinia: Dac a frecventat grdinia: Da /Nu - permanent Da /Nu - sporadic Da /Nu - numai un an Da /Nu Numele educatoarei .............................................................................................................................. Comportarea n familie : - asculttor - obraznic - cuminte Legat afectiv de : - mama Da /Nu
- tata Da /Nu
- bunici Da /Nu
- frai Da /Nu
Activitatea (Jocul )preferat.....................................................................................................................