FIȘĂ PSIHOPEDAGOGICĂ

I. Date personale
Numele și prenumele: …………………………………………………………………………….….
Data nașterii: ........................................................................................................................................
Domiciliul: ............................................................................................................................................

II. Date familiale

Tatăl - numele și prenumele: ……………………………………………………….…...……
ocupația…………………………….locul de muncă…………………………………………….....…...
Mama - numele și prenumele ………………………………………………………….………
ocupația…………………………….locul de muncă…………………………………………...……….
Reprezentant legal - numele și prenumele ………………………………………………....……...
ocupația…………………………….locul de muncă…………………………………………..………..

Structura şi componenţa familiei

 Tipul familiei
□ legal constituită
□ monoparentală prin □ deces: tata / mama) □ divorț
□ alte situații: □ părinţi vitregi: mama/ tata
 Frați/ surori (număr frați/ surori, vârstă, statut/ ocupație)............................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Alte situații relevante
□ părinți plecați în străinătate (mama / tata / ambii părinți)
□ crescut de rude de gradul II, III ………………………………………………………………………
□ în plasament familial / asistent maternal……………………………....………………………………
□ în centru de plasament…………………………………………………………………………………
□ alte situații: ( părinți cu probleme de sănătate grave/ arestați , etc.) …………………………….……