DOSAR DE EXAMINARE PSIHOLOGICA

Nr. ...................... din ......................................

Nume ......................................................... Prenume ...................................................................

Data nasterii ..............................................Ocupatia ....................................................................
Locul de munca ............................................................................................................................
Data examinarii .......................................... CNP ........................................................................

DECLARATIE

Subsemnatul ............................................................................ declar pe proprie

raspundere ca am luat la cunostinta de scopurile , durata, procedurile utilizate, limitele
confidentialitatii serviciilor psihologice, precum si dreptul de a ma retrage oricand de la
participarea la desfasurarea serviciilor psihologice; declar pe proprie raspundere ca sunt
odihnit, nu am consumat in ultimele 24 de ore alcool si ca nu sunt in evidenta cu epilepsie,
boli psihice si in prezentnu sunt in tratament pentru boli neuropsihice.
Imi asum raspunderea pentru autenticitatea datelor consemnate.

Semnatura ..................................

ANAMNEZA

LOCUL NASTERII: ....................................................................................................................

DOMICILIUL: .............................................................................................................................

STUDII (ultima scoala absolvita): ...............................................................................................

STARE CIVILA : casatorit(a) necasatorit (a) vaduv (a) relatie stabila neoficiala

COPII: ..........................................................................................................................................

PERMIS DE CONDUCERE OBTINUT IN TRECUT (categoria si anul obtinerii): ..................

STAGIUL MILITAR: satisfacut nesatisfacut

CUM VA APRECIATI STAREA DVS. DE SANATATE : f. buna buna satisfacatoare

nesatisfacatoare critica

CONSUM DE ALCOOL : deloc ocazional zilic

ANTECEDENTE PENALE: nu da daca da, cand si ce anume .....................................

CONFLICTE SOCIO-FAMILIALE: nu da daca da, cand si ce anume ....................

TULBURARI PSIHICE PERSONALE in prezent sau in trecut:
da nu daca da, cand si ce anume ...............................................................................

TULBURARI PSIHICE IN FAMILIE ( parinti, frati, sotie/sot, copii ) in prezent sau in trecut:
da nu daca da, cand si ce anume ...............................................................................