STUDIU DE CAZ II

CULEGEREA DATELOR

Iniţialele numelui şi prenumelui ...........P. I......... Gen ........barbat............. Vârstă ...................68......

Naţionalitate ....................Romana........... Stare civilă.............căsătorit ............
Religie .........................ortodox ........
Ocupaţie ................pensionar.......................... Resedintă: urban
Informaţii generale despre pacient
Greutate ....60........... Înălţime ................1.72....... Proteză auditivă .........nu......
Dentară .......da...........
Proteză de membru...........nu........... Proteze cardiace .............................nu.................................
Altele .........................................nu este cazul...............................................................................
.................................................................................................................................................
Ochelari ................nu........ OD..vedere normala...... OS..vedere normala...... Lentile de contact.....nu
necesita............
Observaţii generale
Aspectul şi culoarea tegumentelor .............. usor palide transpirate......................................................
.................................................................................................................................................
Aspectul cavităţii bucale .................normal ......................................................................................
Aspectul părului ...................................normal .................................................................................
Alte semne identificate: ..................................fatigabilitate .................................................................
..................................................................................................................................................
Spitalizare actuală
Data internării ...................06.04.2022..........
Manifestări prezente: .............................., tuse cu expectoratie muco-purulenta in cantitate mare,
fatigabilitate, usoara scadere ponderala (3 kg in ultima luna), transpiratii nocturne profuze, usoara
inapetenta, astenie, subfebrilitate (37,6 C), usoara dispnee (20 respiratii
/min.)........., .......................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Alergii cunoscute
Medicam..........................nu cunoaste...................... reacţie ......................................................

1
 Aliment ...........................nu cunoaste................................... reacţie .....................................................
Alte forme de alergie ................praf, polen, mucegai…………………………............................
reacţie ……tuse.......................................
Alimentaţia
Apetit ...........usor diminuat ....... Nr de mese pe zi...2.......................................................Tipul
regimului alimentar .....comun
Eliminarea
Urină (cantitate) .........1600 ml.............. Aspect ...............normal ..................WC ....da...
Bazinet .........nu.....
Pungă colectoare .........nu........ Nr micţiuni ..............3-4 X /zi.........
Altele (de specificat): ...........................................nu este cazul............................................................
...................................................................................................................................................
Scaun .......................normal ............ WC ...........da...... Bazinet ......nu......... Nr scaune ..........1/ zi........
Alte probleme: .....................................nu prezinta..........................................................................
.................................................................................................................................................
Odihna-somnul
Obişnuinţe privind somnul (ore) ........6....... Somn cu / fără medicaţie ...................fără
medicatie............
Alte probleme legate de somn: ...............................................nu prezinta...........................................
..................................................................................................................................................
Comunicarea
Descrieti tipul de comunicare: ..........................fără probleme de comunicare, comunica verbal si
non-verbal activ in timpul culegerii de date /min.).........,.....................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Igiena personală
Toaleta zilnică ...da.........Singur..........da….. Supravegheat .......nu...Cu ajutor .........nu.................
Toaleta bucală ......da......Singur…........da.. Supravegheat ..........nu..Cu ajutor ............nu................
Mersul (deplasarea)
Autonom .........da............ Cu ajutor ....................................nu necesita.................................................
MOTIVELE INTERNĂRII: ................... tuse cu expectoratie muco-purulenta in cantitate mare,
fatigabilitate, usoara scadere ponderala (3 kg in ultima luna), transpiratii nocturne profuze, usoara
inapetenta, astenie, subfebrilitate (37,6 C), usoara dispnee (20 respiratii
/min.).........,.............................................................................
..................................................................................................................................................
2
 ..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
ANAMNEZA:
a) Antecedente heredo-colaterale : ..................mama_diabet
zaharat........................................................................
..................................................................................................................................................
b) Antecedente personale: ........................Neaga boli infecto-contagioase si interventii chirurgicale,
doar bolile copilariei………………......................................................................................................
..................................................................................................................................................
c) Condiţii de viaţă şi muncă : ....................pensionar, in timpul liber prefera sa lucreze in gradina
..................................................................................................................................................
d) Comportamente la risc (fumat, alcool etc.):fumator , alcool consuma
ocazional......................................................................
..................................................................................................................................................
e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi
imunosupresoare)
Fără
medicatie ..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
ISTORICUL BOLII: Boala deputeaza in urma cu aproximativ doua luni cu tuse cu
expectoratie abundenta insotita cu usoara dispnee, transpiratii nocturne , subfebrilitati, scadere in greutate,
astenie, fatigabilitate, usoara scadere ponderala si inapetenta. Ulterior datorita accentuarii simptomatologiei
mai sus mentionate se prezinta la medicul de familie, acesta il indruma catre Dispensarul TBC Arad pentru
investigatii si examen de specialitate, in urma careia se decide internarea pentru izolarea pacientului in in
Spitalul TBC Arad, pentru investigatii suplimentare si tratament de
specialitate.....................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
TRATAMENT CUNOSCUT DE PACIENT ..............................nu are tratament .......................

EXAMEN CLINIC GENERAL

EXAMEN OBIECTIV
Starea generală .................buna..................Talie ...........1.70........
Greutate .................70......
3
 Starea de nutriţie; usoara inapetenta Starea de conştienţă...constient........................
Facies..........................normal............................................................................................
Tegumente...................usor palide, transpirate.............................................................
Mucoase.............................normal colorate...................................................................
Fanere.....................................normale...........................................................................
Ţesut conjunctiv-adipos...................................normal reprezentat, usor astenic……….
Sistem ganglionar.....................................nepalpabil.........................................................
Sistem muscular......................................................normal reprezentat..............................
Sistem osteo-articular ..........................integru............................................................
APARAT RESPIRATOR
.....................Torace normal conformat, steto-acustic, murmur vezicular prazent, nu
prezinta raluri bronsice, usoara dispnee R = 20 respiratii / minut...........................................

APARAT CARDIOVASCULAR
Arie precordiala de aspect normal, Soc apexian in spatiul V intercostal pe linia medio –
claviculara stanga, Zgomote cardiace ritmice, bine batute, nimic patologic supraadaugat, A.V.
= 85, T.A. = 130/70/..............................................................................................................

APARAT DIGESTIV
Faringe normal, abdomen suplu, moale, elastic nedureros la palpare, tranzit intestinal
prezent.

FICAT, CĂI BILIARE, SPLINĂ

In limite normale

APARAT URO-GENITAL
Loje renale libere, mictiuni fiziologice,
Semnul Giordano negativ bilateral

SISTEM NERVOS
.............................ROT prezente, orientat temporo-spatial..........................................

SISTEM ENDOCRIN
Sistem ganglionar nepalpabil
.....................................................................................................................................
ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

4
 EXAMENE DE LABORATOR
........................................................Examen microscopic pentru sputa BK pozitiv............
VSH =93/68
Hb =14,8 g/dl
Ht =43,4 %
L = 1200
Uree serica = 32,8 mg/dl
Creatinina serica = 0,78 mg/dl
Glucoza = 106 mg/dl
TGO = 18 U/L
TGP = 15 U/L
Ex sumar urina = Negativ
EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate)
......................................................multiple cavitati situate la nivelul lobului superior
bilateral.................................................................................................................................
EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
ALTE EXAMENE PARACLINICE
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
DIAGNOSTIC
................TBC pulmonar secundar cazeos policavitar lob superior bilateral........................

EVOLUŢIE
favorabila sub tratament antituberculos si vitaminoterapie

TRATAMENT
...Izoniazida 300 mg( HIN), ,Rifampicina 600 mg (RMP), Pirazinamida 1500 mg(PZM),
Etambutol 1200 mg(EMB 7/7 (zilnic)................................................................
Perfuzie cu Na Cl 500 ml asociat cu vitaminoterapie
Hepatoprotectoare (Silimarina)
Omez 1 tableta / zi
Tusin 2X1 tableta / zi
Paracetamol 2X1 tableta/zi

5
 EPICRIZA
Pacient caz nou sputa BK pozitiv (culturi in lucru) se interneaza prin la nivelul sectiei
noastre pentru izolare, testare si instituirea tratamentului antituberculos.Se instituie tratamentul,
bine tolerat, asociat cu vitaminoterapie si hepatoprotectoare, pansament gastric.

DIAGNOSTICE/PROBLEME DE NURSING

Nr. NEVOIA MANIFESTARI DIAGNOSTICE/

crt. DE PROBLEME DE NURSING
DEPENDENTA
1. A RESPIRA SI A
AVEA O Usoara dispnee R =
CIRCULATIE BUNA 20 respiratii/minut Cresterea usoara a frecventei respiratorii
Tuse Circulatie inadecvata
Tegumente usor
palide
2. A MANCA SI A BEA Alimentatie inadecvata
Scadere in greutate
Usoara inapetenta

3. A SE MISCA SI A Se deplaseaza singur

AVEA O BUNA normal
POSTURA

4. Somn suficient Nu necesita somnifere

DE A DORMI SI A SE calitativ si cantitativ
ODIHNI

5. A SE IMBRACA SI Nu necesita ajutor in Este imbracat conform temperaturii din

6
 DEZBRACA imbracare si salon
dezbracare

6. A MENTINE Subfebrilitate Cresterea temperaturii corporale peste

TEMPERATURA datorita procesului limitele normale
CORPORA IN infectios
LIMITE NORMALE

7. A ELIMINA Expectoratie Eliminare inadecvata (expectoratia)

abundenta Diaforeza
Transpiratii nocturne
profuze

8. A FI CURAT SI Nu necesita ajutor in

INGRIJIT efectuarea toaletei
zilnice si a baii
generale

9. A EVITA Risc de suprainfectii Risc de infectie cu BK a anturajului

PERICOLELE Fatigabilitate
Risc de infectie cu
BK a anturajului si a
contactilor
10. A COMUNICA Pacientul comunica
acti verbal si non
verbal in timpul
culegerii de
informatii
11. A-SI PRACTICA Pacientul actioneaza
PROPRIA RELIGIE conform propriilor
sale convingeri

7
 religioase
12. A FI OCUPAT Spera la o vindecare
precoce si la o
reintegrare in
mijlocul familiei si a
prietenilor
13. A SE RECREEA Citeste cu placere
carti de rugaciune

A INVATA Este interesat de Risc de infectie a contactilor si

14. evolutia bolii sale si necomplianta pacientului la tratament
tratament dar nu
cunoaste notiuni
suficiente

8
 PLAN DE ÎNGRIJIRE
Diagnostic de
Obiective Intervenții Evaluare
nursing
Ameliorarea Dupa 5 zile pacientul
respiratiei Rol propriu; prezinta respiratia in
In 5 zile - Aerisesc salonul dimineata si seara parametrii normali
Cresterea frecventei respirato
- Asigur temperatura optima si umiditatea in salon
-orii
- Asigur o pozitie pentru facilitatea respiratiei
Tusea
- Educ pacientul sa faca exercitii de respiratie
- Constientizez asupra riscului nociv a fumatului
- Monitorizez si notez respiratia
Rol delegat;
-administrez medicatia prescrisa de medic, oxigenoterapie

Fluidificarea
Eliminare inadecvata secretilor pentru Rol propriu; Pacientul intelege
Expectoratia usurarea eliminarii - Educ pacientul sa expectoreze in scuipator necesitatea de a
Diaforeza Educarea - Observ si notez caracterele sputei expectora in
pacientului privind - Asez pacientul in pozitie de drenaj postural scuipatoare pentru a
regulile de igiena a - Raportez orice modificare medicului nu disemina infectia
expectoratiei
Hidratare corecta

9
 Evaluare zilnica
Pacientul sa fie Rol propriu: Pacientul intelege
Inapetenta suficient alimentat - asigurarea unei alimentatii suficienta caloric necesitatea
Restabilirea - cantarirea zilnica a pacientului alimentatiei
apetitului - explic pacientului importanta alimentatiei
Evaluare zilnica - urmaresc apetitul acestuia
- cantaresc zilnic pacientul
Rol delegat :
- Administrez tratamentul prescris de medic
- Perfuzia cu vitaminoterapie

Pacientul sa devina Rol propriu;

Cresterea temperaturii afebril - Monitorizez si notez evolutia febrei
corporale peste limitele Evaluare zilnica - Asigur o hidratare corecta
normale (subfebrilitate ) - Orice modificare in starea bolnavului raportez In 5 zile pacientul
medicului devine afebril
Rol delegat;
- Administrez medicatia prescrisa de catre medic si
antituberculoasa

Risc de infectie a Pacientul sa In 5 zile pacientul

10
 contactilor si necomplianta inteleaga intelege notiunile
la tratamentul importanta Rol propriu; explicate si trimite
antituberculos tratamentului - Explic pacientului asupra necesitatii adn=ministrarii contactii pentru
antituberculos si corecte a tratamentului antituberculos investigatiile
trimiterea - Ma asigur ca acesta inghite tratamentul in prezenta mea specifice
contactilor la o - Urmaresc evolutia pacientului
investigatieb - Ma asigur ca acesta intelege importanta compliantei la
profilactica tratament
Evaluare la 5 zile - Informez importanta prezentarii contactilor acestuia
pentru un control profilactic la Dispensarul TBC
Rol delegat:
- Administrez tratamentul prescris de catre medic si
recoltez sputa si analize hematologice

11
12
13