PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI A.I .

CU DIAGNOSTICUL MEDICAL
GLOMERULONEFRITA ACUTA POSTSTREPTOCOCICA

I. CULEGEREA DATELOR

Surse de culegere a datelor:

 Directa : pacient;
 Indirecta : dosar medical, echipa medicala.

Metode de culegere a datelor:

 Observatia;

Studiul documentelor;

 Interviul;
 Discutia.

DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI:

DATE RELATIV STABILE:

Initialele pacientului: A.I;

Varsta: 23 ani;

Sex: feminin;

Religie: crestin-ortodoxa;

Nationalitate: romana;

Stare civila: necasatorita;

Ocupatie: studenta, instructor de dans .

DATE STABILE:

Grup sanguin: AII;

Rh: negativ;

Rasa:europeana.

DATE VARIABILE:

Domiciliul: mediu urban;

Conditii de viata si munca: conditii de viata normale, traieste intr-un apartament curat;

Gusturi personale si obiceiuri: nu fumeaza, nu bea alcool, mananca sanatos,.

Mod de petrecere a timpului liber: citeste urmareste seriale, merge cu rolele, danseaza.

DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA:

DATE ANTROPOMETRICE:

Greutate: 58kg;

Inaltime: 167cm.

LIMITE SENZORIALE:

Alergii: nu prezinta;

Proteze: nu prezinta;

Acuitate vizuala si auditiva: in limite fiziologice;

Somn: perturbat;

Mobiliatate: normala

Alimentatie: normala, fara excese.

Eliminari: oligurie, urina cu aspect tulbure,sindrom nefrotic .

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: fara importanta.

ANTECEDENTE PERSONALE: faringita acuta cu streptococ.

- FIZIOLOGICE:

 Menarha: la 13 ani;
 Avorturi: 0;
 Nasteri: 0.

- PATOLOGICE: Pacienta cunoscuta cu boli ale copilariei si ovare polichistice.

INFORMATII LEGATE DE BOALA:

Motivele internarii:
Istoricul bolii: Pacienta in varsta de 19 se prezinta la spital de urgenta cu stare generala alterata,
ameteli edem la nivelul membrelor inferioare, HTA, tahicardie,disurie, subfebrilitate, greturi ,
varsaturi, dureri lombare.

Diagnosticul la internare: GLOMERULONEFRITA ACUTA POSTSTREPTOCOCICA

Data internarii: 11.04 2019

Examenul clinic pe aparate:

 Stare generala: alterata;

 Tegumente: edem la nivelul faciesului si membrelor inferioare;
 Mucoase: umede;
 Tesut conjunctiv adipos: normal reprezentat;
 Sistem ganglionar :periferic nepalpabil;
 Sistem muscular si osteo-articular: normoton, normochinetic, oase integre;
 Aparat respirator : normal conformat,
 Aparat cardiovascular: - T.A=170/80mmHg;

-A.V=85p/min;

 Aparat digestiv: - abdomen elastic, nedureros la palpare;

-ficat la rebord ;

-splina fara modificari patologice.

 Aparat urogenital : -loje renale sensibile;

-dureri lombare;

-disurie;

-oligurie;

II. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

 NEVOIA MANIFESTARI MANIFESTARI SURSE PROBLEMA NOTA
FUNDAMENTA DE DE DE DIFICULTATE
LA INDEPENDENTA DEPENDENTA
1. A respira si -torace normal; Circulatie 2
a avea o buna -tip respiratiei; HTA=170/80 -atingerea inadecvata
circulatie. costal- mmHg; streptococica a
superioara; -tahicardie; inimii;
-mucoase
umede;
-tegumente
normal colorate.
2. A bea si a -reflex de -apetit scazut -anxietatea; Dificultate in 2
manca. deglutitie si capricios; a manca
prezent; -greturi.
-dentitie -varsaturi
prezenta;
-mucoasa
bucala roz si
umeda;
3. A elimina -diureza -disurie; -afectarea Eliminari 2
prezenta; -oligo-anurie; rinichiului post inadecvate
-scaun -sindrom streptococica ;
prezent(1/zi nefrotic -dureri lombare;
constistenta (edeme +
normala) proteinurie
crescuta)
4.A se misca -sistem -postura -durere. Dificultate de 2
si a avea o muscular antalgica; -ameteli. a se misca si
buna postura normal; -limitarea de a avea o
-oase integre; posiblitatii de buna postura.
a se misca.
5. A dormi si -are perioade de -insomnie, -dureri; Somn 2
a se odihnii recreere; -oboseala. perturbat.
-spitalizare.

6.A-si -temperatura 1
mentine optima a
temperatura in mediului
limite ambiant;
normale. -t0=36,9 0 C.

7. A se -vestimentatie 1
imbraca si a se adecvata
dezbraca sezonului si
varstei; ----- ----- -----
 -capacitatea de
a se imbraca
singura;
-tinuta ingrijita.
8.A fi ingrijit -urechi ingrijite; 1
, de a proteja -par ingrijit;
tegumentele si -unghii taiate si
mucoasele curate; ----- ------ -----
-deprineri
igienice
prezente;
-mucoase
umede.
9.A comunica -limbaj clar; -apatie ; -durerea ; Comunicare 2
-exprimare clara -anxietate; -spitalizarea. ineficienta la
a dorintelor; -singuratate; nivel afectiv.
-acuitate vizuala
si auditiva in
limite normale;
-simt olfactiv
prezent;
-sensibilitate
tactila prezenta.
10.A evita -mediu ambient -predispozitie -ameteli. Vulnerabilita 2
pericolele sanatos, la accidente. te fata de
salubru, pericole
luminat;
-umiditate
corepunzatoare;
-fara poluare
fonica,chimica,
microbiana.
11.A actiona -pacienta cu 1
conform apartenenta la
coningerilor si religia crestin- ------ ---- -----
propriilor ortodoxa, merge
valori la capela.
-sanatate
mentala optima.
12.A fi -integritate 1
preocupat in psihica;
vederea -poate lua -------- ------- ------
realizarii decizii singura;

13.A se -pacienta este 1

recreea relaxata,
 -discuta cu
ceilalti pacienti; ------ ----- -----
-rezolva
integrame.
14. A invata -capacitatea de -cunostinte -lipsa de Deficit de 2
cum sa-si a asimila insuficiente informatii. cunostinte
pastreze informatii. despre boala,
sanatatea tratament si
evolutie

PROBLEME DE DEPENDENTA:

 Actuale :
1. Circulatie inadecvate;
2. Vulnerabilitate fata de pericole;
3. Eliminarii inadecvate;
4. Dificultate in a manca;
5. Somn perturbat;
6. Dificultatea de a se misca si a avea o buna postura;
7. Comunicare inadecvata la nivel afectiv;
8. Deficit de cunostinte.
 Risc de complicatie.

STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA: 22p/ Nivel II de depandenta moderata.

DIAGNOSTIC DE NURSING:

1. Circulatie inadecvata datorata atingerii streptococice a inimii manifestata prin HTA,

tahicardie.
2. Vulnerabilitate fata de pericole din cauza ameteliilor manifestata prin predispozitie la
accidente.
3. Dificultate de a manca din cauza anxietatii manifetata prin apetit scazut si
capricios,greturi, varsaturi.
4. Eliminari inadecvate din cauza afectarii rinichiului poststreptococic, dureri lombare
manifestata prin oligo-anurie, edeme, disurie, sndrom nefrotic.
5. Somn perturbat datorat durerilor, spitalizarii manifestat prin insomnie, oboseala.
6. Dificultate de a se misca si de a avea buna postura din cauza ametelii si durerii
manifestata prin postura antalgica si limitarea miscariilor.
7. Comunicare inadecvata din cauza durerii si spitalizarii manifestata prin apatie,anxietate si
singuratate.
 8. Deficit de cunostinte din cauza lipsei informatiilor manifestat prin cunostinte insuficiente
despre boala, tratament si evolutie.

III. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

OBIECTIVE INTERVENTII
1.Pacienta sa prezinte circulatie adevata in decurs -monitorzez functiile vitale;
de 24 de ore, -masor pulsoximetria,
-umezesc aerul din salon;
-educ pacienta sa nu faca exces de lichide
pentru a mentine T.A in parametrii normali.
-administrez medicatia prescrisa.
2.Pacienta sa fie ferita de pericole pe toata durata -asigur un mediu securizat;
spitalizarii. -monitorizez starea generala a pacientei,
-invat pacienta sa solicite ajutor.
3.Pacienta sa-si recapete apetitul in termen de o zi. -cercetez gusturile si deprinderiile alimetare
ale bolnavei,
-educ pacienta cu privire la importanta
regimului alimentar hiposodat, hipoproteic;
-alimentez si hidratez pacienta pe cale
parenterala la indicatia medicului.

4.Bolnava sa prezinte eliminarii fiziologice in -monitorizez evacuarile urinare,

termen de 20 de zile.
5.Pacienta sa prezinte somn odihnitor pe toata
spitalizarea.
6. Pacienta sa comunice cu semenii si sa se
acomodeze cu spitalizarea in decurs de 3 zile.
7.Pacienta sa se deplaseze cu ajutor pe perioada
amatelilor.
8.Pacienta sa beneficieze de informatii suficiente
despre boala, tratament evolutie pana la externare.
-la cererea medicului efectuez sondaj
vezical pacientei;
-verific daca pacienta prezinta glob
vezical,hematurie si anunt medicul daca
apar aceste semne;
-note in F.O diureza, scaunele.
-identific cauza insomniei, asigur pozitie
comoda pentru odihna,
-observ si notez calitatea somnului,
-administrez tratament medicamentos.
-discut cu pacienta si ii capat increderea;
-ii fac cunostinta cu ceilalti pacienti pentru a
inlatura sentimentulsau de singuratate;
-ii explic orice tehnica si examen aplicat.
-educ bolnava sa solicite ajutor la deplasare;
-insotesc pacienta pe durata deplasarilor.
-efecutuez educatie pentru sanatate.

IV. APLICAREA INGRIJIRILOR

 NEVOIA OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
FUNDAMENTALA AUTONOME SI
DELEGATE
1.Nevoia de a avea 1.Pacientul sa 11.04.2019, ora 8.00 11.04.2019
o buna respiratie si prezinte o buna -internez pacienta intr-un Dimineata :
circulatie. circulatie termen salon curat, aerisit. -T.A=170/80mmhg;
de 4 zile. -masor functiile vitale. -A.V=85p/min;
-notez valorile in F.O si F.T; -r=21r/min;
-pregatesc fizic si pshic T°=36,9 ° C.
bolnava pentru investigatii si Seara:
examene de laborator; -T.A=180/95mmhg;
-recoltez sange pentru -A.V=78p/min;
probele de laborator: -r=22r/min
HLG,VSH,TGO,TGP,INR, -t°=37° C.
glicemie,colesterol Persista anuria si
,ionograma, creatinina,uree, HTA.
ASLO, IgG, IgA, IgM.
-recoltez urina pentru
examenul sumar, urocultura;
-administrez medicatie :
 Penicilina 1000000
u.i 1fl/6 ore x 4/zi;
 Eritromicina
200mg/5ml 1fl/6ore
x4/ zi;
 Furosemid 3f/zi
20mg/2ml sol. -
 Nifedipin 40mg 1cp 12.04.2019
la nevoie ( T.A > -tensiunea este
150); stabilizata cu
 Metilprednisolol hipotensoare.
125mg sol. Inj. 1 fl x
2 /zi.
 Omeprazol 30mg
2cp/zi
13.10.2018
- 12.04.2019 ora 8.00 Dimineata :
-Monitorizez si notez -T.A=135/70mmhg;
functiile vitale, -A.V=70p/min;
-administez medicatia -r= 22r/min;
prescrisa precum in ziua T=36,8C.
anterioara; .
-pregatesc pacineta pentru Seara:
proba clerence a creatininei
 si o educ sa nu efectueze -Stare generala
effort inaintea probei. ameliorata.
13.04.2019 02.05.2019
-Monitorizez si notez Valorile functiilor
functiile vitale; vitale se
-urmaresc evolutia imbunatatesc :
tratamenului; -T.A=
-administrez medicatia; 130/80mmhg;
-pregatesc bolnava pentru -A.V=65p/min;
hemodializa; -r=20r/min;
Dispare disconfortul
din timpul urinarii,
oliguria incepe sa
13.04-02.05.2019 dispara , pacienta
-Masor functiile vitale; primeste tratament
-administrez tratamentul; ambulator si este
-urmaresc evolutia externata.
tratamentului, incurajez
pacienta;
-pregatesc pacienta si
documentatia in vederea
externarii.
2.Nevoia de a fi ferit 2.Pacienta sa fie 11.04-2.05.2019 11.04-2.05.2019
de pericole ferita de pericole -educ pacienta sa-mi solicite
pe toata durata ajutorul pe durata Ametelile dispar,
spitalizarii. deplasarilor; pacienta se
-insotesc pacienta pentru deplaseaza fara
diferite investigatii; ajutor.
-insotesc bolnava inapoi in
salon.
3.Nevoia de a bea si 2..Pacienta sa-si 11.04-2.05.2019 11.04-2.05.2019
a manca recapete apetitul -cercetez gusturile si Pacienta isi recapata
in termen de o zi. deprinderiile alimetare ale apatitul, deschisa in
bolnavei, vederea respectarii
-educ pacienta cu privire la regimului hiposodat,
importanta regimului hipoproteic.
alimentar, si hidric scazut;

4.Nevoia de a 3.Bolnava sa 11.04-2.05.2019 11.04-2.05.2019

elimina prezinte - pregatesc pacineta pentru 13.04.2019
eliminarii proba clerence a creatininei D=15ml/zi;
fiziologice in si o educ sa nu efectueze Frecventa
termen de 20zile. effort inaintea probei. mictiunilor 1/zi;
 -urmaresc si notez in F.O nr. -prezenta
Mictiunilor, aspectul urinii microscopica,
si cantitatea. macroscopica a
-Educ pacienta sa nu leucocitelor si
consume cantitati mari de hematiilor in urina;
lichide;
-notez aspectul edemelor; 1.05.2019
-D=200ml/zi;
-frecv.
Mictiunilor=2/zi;
-prezenta unor rare
epitelii plate in
urina.
-disuria este
diminuata;

2.05.2019
-D=250 ml/zi;
-frecv.
Mictiunilor=3/zi;
Dispare
leucociuturia si
hematuria, diureza
se incepe sa se
normalizeze,
tratamantul putand
fi continuat la
domicilui.

5.Nevoia de a dormi 5..Pacienta sa 11.04-2.05.2019 11.04-2.05.2019

si a se odihni prezinte somn -pacienta adormit 5
odihnitor pe toata h, se simte obosita.
spitalizarea. -Asez pacienta in D.D in 1.05.2019
vederea ameliorarii durerii; Pacienta a dispus de
somn odihnitor in
-Ii observ si notez calitatea ultimele zile, nu se
somnului in F.O; mai simte obosita.

-Administrez la recomadarea
medicului tratament
somnifer.

Diazepam 10mg , 1/2cp/zi.

24.04.2019
 -Incerc sa asigur un climat
linistit si odihnitor.

-Invat pacienta practici

relaxante inainte de somn.

6. Nevoia de a 6. Pacienta sa 11.04-2.05.2019 14.04-2.05.2019

comunica comunice cu -comunic cu pacienta; Pacienta comunica
semenii si sa se -o antrenez in conversatiile si se simte
acomodeze cu colegilor de salon; echilibrata psihic
spitalizarea -o sustin psihic;
-ii facilitez vizitele familiei;
-indemn pacienta sa aibe
incredere in mine
7.Nevoia de a se 7.Pacienta sa se 11.04-2.05.2019 11.04-2.05.2019
misca si a avea o deplaseze cu -insotesc bolnava cand -Ameteliile au
buna postura ajutor pe solicita ajutor; disparut.
perioada -Pacienta se poate
amatelilor. deplasa singura.

8.Nevoia de invata 8.Pacienta sa 11.04-2.05.2019 11.04-2.05.2019

cum sa-si pastreze beneficieze de Pacienta a deprins
sanatatea informatii -Efectuez ed. pentru sanatate pe perioada
suficiente despre : spitalizarii obiceiuri
boala, tratament -explic importanta si efectele sanatoase, a inteles
evolutie pana la tratamentului; evolutia bolii,
externare. -beneficiile urmarii unui tratamentul si
regim hiposodat,hiproteic; importanta
-explic necesitate regimului alimantar.
controalelor medicale
periodice si evitarea unui alt
contact cu streptococul
betahemolitic.

V.MEDICATIE

Denumire Forma de Cale de Actiune Doza Doza Observatii

medicament prezen- administrare zilnica unica Reactii adverse
tare
Penicilina Pulbere iv. im Antibiotic 4x1 fl 1fl -cefalee;
G 100000 pentru impotriva 10000 100000u -greturi;
ui sol, inj unui 00ui i -varsaturi;
spectru larg /24ore -eruptii maculo-
de infectii papulare;
 -febra;
-eozinofilie.
Eritromicina Pulbere I.v, I.m Antibiotic 4x200 200mg/5 -cefalee;
300mg pentu impotriva mg/5m ml -varsaturi;
sol.inj. unui l sol/zi -greata;
spectru larg -neutropenie;
de infectii -diaree;

Furosemid fiole I.v. I.m. -diuretic, 2x 20mg/2 -tulburari ale unor

-eficace in 20mg/ ml ioni din corp;
criza 2ml -hipovolemie;
hipertensiv fiola -cresterea
a colesterolului.
Nifedipin comp. orala -hipotensor, 1cp 20mg -vertij;
blocant al 20mg -cefalee;
pompelor la -somnolenta
de calciu. nevoie
Metilpredn comp orala -tratament 2x 125 125 -echimoze, petesii;
isolol al unor boli mg mg/flaco -insomnie;
endocrine, flacon/ n -esofagita;
reumatisma zi -ulcer etc.
le,boli
autoimune,
alergice,
inflamatorii
etc.

Omeprazol capsule Per os -ulcere 1capsu 30mg Obs. SE

30mg gastrice; la administreaza cu
-rol de 30mg 30min. Inainte de
protectie masa.
gastrica; -eritemul pielii;
-inhibitor al -umflarea buzelor;
pompei de -dificultati la
protoni. inghitire.

VI. EVALUARE

EXAMENE PARACLINICE:

EXAMENUL MOD DE VALORI VALOAREA

CERUT RECOLTARE NORMALE OBTINUTA
Examen complet Prima urina de Absenta glucozei, Proteinurie si
urina dimineta prin emisie elem. figurate; hematurie
spontana Densitate 1015-1025 microscopica;
 Aspect tulbure Densitate 1020.
Epitelii plate

Glicemie Punctie venoasa, 70-110mg/dLSER 90.00mg/dL

vacutainer culoare
rosie;
Punctie capilara-
glucotest;
Pacientul a jeune;
Uree Punctie venoasa- 15-45mg/dLSER 64mg/dL
vacutainer dop
culoare rosie;
Pacientul a jeune.
Acid uric Punctie venoasa- 2.60-7.20mg/dL SER 9.10 mg/dL
vacutainer dop
culoare rosie;
Pacientul a jeune.
Creatinina Punctie venoasa- 0.80-1.30mg/dL SER 1.39mg/dL
vacutainer dop
culoare rosi;
Pacientul a jeune.
TGO,TGP Punctie venoasa- <150mg/dL 124.00mg/dL
vacutainer dop
culoare rosi;
Pacientul a jeune

VSH Punctie venoasa- <30mm/h 78.00mm/h

vacutainer culoare
neagra;
Pacientul a jeune.
ASLO Punctie venoasa- <200 400
vacutainer dop
culoare rosie;
Pacientul a jeune

FOAIE DE TEMPERATURA

EXTERNAREA PACIENTULUI

DATA EXTERNARII: 02/05/2019

STAREA LA EXTERNARE: ameliorata.

BILANTUL AUTONOMIEI:

 Nevoia de a avea o buna respiratie si circulatie:

-T.A in limite fiziologice, T.A= 130/80mmhg;

-Puls ritmic, amplu, frecventa=65p/min;

-r=19r/min;

-Tuse diminuata;

-Disneea a cedat.

 Nevoia de a bea si a manca :

-Apetit prezent;

-Respecta regim alimentar ;

-Consuma lichide suficiente.

 Nevoia de a elimina:

-Mictiuni fara durere;

-Scaun prezent 1/zi, cinsistenta si culoare normale;

-D=500ml/24h;(in usoara crestere)

 Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura:

-Mobilitate usoara;

-Ameteala a disparut;

-Se poate deplasa singura.

 Nevoia de a dormii si a se odhnii:

-Doarme 8-9h/noapte;

-|Somn calitativ.

 Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale :

-Temperatura in limite fiziologice t=36.7 C.

 Nevoia de a se imbraca si dezbraca:

-Se poate imbraca / dezbraca singura.

  Nevoia dea fi curat, ingrijit si de a proteja tegumentele si mucoasele :

-Tegumente curate normal, mucoase umede, fara edeme.

 Nevoia de a comunica :

-Echilibrat psihic;

-Comunica cu familia si echipa de ingrijire.

 Nevoia de a evita pericolele:

-Fara incidente pe durata internarii;

-Ametelile au disparut.

 Nevoia de actiona conform propriilor convingeri si valori:

-Isi poate practica religia.

 Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii:

-Echilibrat psihic;

-Preocuparii adecvate varstei, statutului etc.

 Nevoia de a se recrea:

-Poate desfasura activitati recreative;

Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatate:

-I s-a efectuat educatie pentru sanatate si a deprins destule informatii referitoare la boala,
evolutie, tratament.

RECOMANDARI LA EXTERNARE:

1. Control la medicul de familie, revenirea la sectia urologie la control.

2. Evitarea reinfectarii cu streptococ beta-hemolitic.
3. Evita efortul fizic, fumatul , alcoolul, sarea.
4. Sa urmeze tratamentul prescris de medic.