STUDIU DE CAZ

CULEGEREA DATELOR

Iniţialele numelui şi prenumelui .................... Gen .....................

Vârstă ..........................
Naţionalitate ............................... Stare civilă......................... Religie .....................
Ocupaţie .......................................... Resedintă ......................................................
Informaţii generale despre pacient
Greutate ............... Înălţime ........................ Proteză auditivă ............... Dentară ..........
Proteză de membru...................... Proteze cardiace ...................................
Altele ............................................................................................................................
Ochelari ........................ OD.................... OS.................... Lentile de contact......
Observaţii generale
Aspectul şi culoarea
tegumentelor .............................................................................................................................
..............
Aspectul cavităţii
bucale .....................................................................................................................................
.......
Aspectul
părului ...........................................................................................................................................
........
Alte semne
identificate: ...............................................................................................................................
..............
.........................................................................................................................................
.........

167
 .........................................................................................................................................
.........
Spitalizare actuală
Data internării ..............................
Manifestări
prezente: ..................................................................................................................................
............
.........................................................................................................................................
.........
.........................................................................................................................................
.........
Alergii cunoscute
Medicament .......................................................... reacţie ..................................
Aliment ................................................................. reacţie ................................
Alte forme de alergie ........................................... reacţie .............................
Alimentaţia
Apetit ............................... Nr de mese pe zi ........Tipul regimului alimentar ...........
Eliminarea
Urină (cantitate) ....................... Aspect .................................WC .......... Bazinet ..............
Pungă colectoare ................... Nr micţiuni .........................

Altele (de specificat): .............................................................................

Scaun ................................... WC ................. Bazinet ................. Nr scaune ....................
Alte
probleme: ......................................................................................................................
.........................................................................................................................................
........
Odihna-somnul
Obişnuinţe privind somnul (ore) ............... Somn cu / fără medicaţie

168
 Alte probleme legate de
somn: ..................................................................................................................................
Comunicarea
Descrieti tipul de
comunicare: ................................................................................................ .............................
.....
.........................................................................................................................................
.........
Igiena personală
Toaleta zilnică ............Singur.............. Supravegheat ............Cu
ajutor ................................
Toaleta bucală ............Singur.............. Supravegheat ............Cu
ajutor ................................
Mersul (deplasarea)
Autonom ..................... Cu
ajutor ..........................................................................................
MOTIVELE INTERNĂRII: ................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........
.........................................................................................................................................
.........
.........................................................................................................................................
.........
.........................................................................................................................................
.........
ANAMNEZA:
a) Antecedente heredo-
colaterale : ..........................................................................................
.................................................................................................................................
..........
b) Antecedente
personale: .......................................................................................................
.................................................................................................................................
..........

169
 c) Condiţii de viaţă şi
muncă : ................................................................................................
.................................................................................................................................
..........
d) Comportamente la risc (fumat, alcool
etc.): .......................................................................
.................................................................................................................................
..........
e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi
imunosupresoare)
.........................................................................................................................................
.........
.........................................................................................................................................
.........
ISTORICUL BOLII: ............................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........
.........................................................................................................................................
.........
.........................................................................................................................................
.........
TRATAMENT CUNOSCUT DE PACIENT ......................................................................
.........................................................................................................................................
.........
EXAMEN CLINIC GENERAL
EXAMEN OBIECTIV
Starea generală ...................................Talie ................... Greutate .......................
Starea de nutriţie....................................... Starea de conştienţă..............................
Facies.......................................................................................................................
Tegumente...............................................................................................................
Mucoase....................................................................................................................
170
 Fanere........................................................................................................................
Ţesut conjunctiv-adipos.............................................................................................
Sistem ganglionar.......................................................................................................
Sistem muscular.........................................................................................................
Sistem osteo-articular ................................................................................................
APARAT RESPIRATOR
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
APARAT CARDIOVASCULAR
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
APARAT DIGESTIV
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
FICAT, CĂI BILIARE, SPLINĂ
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
APARAT URO-GENITAL
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
SISTEM NERVOS
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
SISTEM ENDOCRIN
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
EXAMENE DE LABORATOR
171
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
ALTE EXAMENE PARACLINICE
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
DIAGNOSTIC
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
EVOLUŢIE
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
TRATAMENT
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..................................................................................................................................... ...
..................................................................................................................................
EPICRIZA
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
172
 DIAGNOSTICE/PROBLEME DE NURSING

(grupate pe domeniile și clasele NANDA I)

Nr. DOMENIUL CLASA DIAGNOSTICE/

crt.
PROBLEME DE NURSING
1. Promovarea sănătății

2. Nutriție

3. Eliminare și schimb

173
4. Activitate/

Odihnă

5. Percepție/

Cunoaștere

6. Auto-percepție

7. Relații-rol

8. Sexualitate

9. Adaptare toleranță
la stres

174
10. Principii de viață

11. Siguranță/

Protecție

12. Confort

13. Creștere / Dezvoltare

175
 Diagnostic de
Obiective Intervenții Evaluare
nursing

176
177
178