STUDIU DE CAZ

CULEGEREA DATELOR

Iniţialele numelui şi prenumelui ....................

M.O. Gen .....................
Feminin Vârstă ..........................
11

Naţionalitate ...............................
Romana Stare civilă.........................
- Religie .................................
Catolica

Ocupaţie ..........................................
Elev Resedintă ...................................................................
Arad

Informaţii generale despre pacient

Greutate ...............
39,5 Kg Înălţime 1,24
........................
cm Proteză auditivă ...............
- Dentară ..................
-

Proteză de membru......................
- Proteze cardiace -..............................................................
Altele .....................................................................................................................................
Nu prezinta

.................................................................................................................................................
Ochelari ........................
Nu prezinta OD....................
- OS....................
- Lentile de contact........................
-

Observaţii generale
Aspectul şi culoarea tegumentelor ..........................................................................................
Prezinta eruptie eritematoasa pronuntata la nivelul axilelor
pana la nivelul cotului si ulterior cu iradiere pe torace anterior si posterior
.................................................................................................................................................
Aspectul cavităţii bucale .......................................................................................................
Limba este acoperita cu un depozit alb-cenusiu

Aspectul părului ....................................................................................................................

Lung, ingrijit

Alte semne identificate: ...........................................................................................................

Nu prezinta

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Spitalizare actuală
Data internării ..............................
Manifestări prezente: ..............................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Alergii cunoscute
Medicament .......................................................... reacţie ......................................................
Aliment ................................................................. reacţie .....................................................
Alte forme de alergie ........................................... reacţie ......................................................
Alimentaţia
Apetit ............................... Nr de mese pe zi ........Tipul regimului alimentar .........................
Eliminarea
Urină (cantitate) ....................... Aspect .................................WC .......... Bazinet ..............
Pungă colectoare ................... Nr micţiuni .........................

Altele (de specificat): ...............................................................................................................

...................................................................................................................................................
Scaun ................................... WC ................. Bazinet ................. Nr scaune ....................
Alte probleme: ......................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Odihna-somnul
Obişnuinţe privind somnul (ore) ............... Somn cu / fără medicaţie ...............................
Alte probleme legate de somn: ...............................................................................................
..................................................................................................................................................
Comunicarea
Descrieti tipul de comunicare: ................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Igiena personală
Toaleta zilnică ............Singur.............. Supravegheat ............Cu ajutor ................................
Toaleta bucală ............Singur.............. Supravegheat ............Cu ajutor ................................
Mersul (deplasarea)
Autonom ..................... Cu ajutor ..........................................................................................
MOTIVELE INTERNĂRII: ................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
ANAMNEZA:
a) Antecedente heredo-colaterale : ..........................................................................................
...........................................................................................................................................
b) Antecedente personale: .......................................................................................................
...........................................................................................................................................
c) Condiţii de viaţă şi muncă : ................................................................................................
...........................................................................................................................................
d) Comportamente la risc (fumat, alcool etc.): .......................................................................
...........................................................................................................................................
e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi
imunosupresoare)
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
ISTORICUL BOLII: ............................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
 ..................................................................................................................................................
TRATAMENT CUNOSCUT DE PACIENT ......................................................................
..................................................................................................................................................
EXAMEN CLINIC GENERAL
EXAMEN OBIECTIV
Starea generală ...................................Talie ................... Greutate .......................
Starea de nutriţie....................................... Starea de conştienţă..............................
Facies.......................................................................................................................
Tegumente...............................................................................................................
Mucoase....................................................................................................................
Fanere........................................................................................................................
Ţesut conjunctiv-adipos.............................................................................................
Sistem ganglionar.......................................................................................................
Sistem muscular.........................................................................................................
Sistem osteo-articular ................................................................................................
APARAT RESPIRATOR
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
APARAT CARDIOVASCULAR
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
APARAT DIGESTIV
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
FICAT, CĂI BILIARE, SPLINĂ
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
APARAT URO-GENITAL
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
SISTEM NERVOS
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
SISTEM ENDOCRIN
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE
........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
EXAMENE DE LABORATOR
........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate)
........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate)
........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
ALTE EXAMENE PARACLINICE
........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
DIAGNOSTIC
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
EVOLUŢIE
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
TRATAMENT
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
EPICRIZA
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
 DIAGNOSTICE/PROBLEME DE NURSING
(grupate pe domeniile și clasele NANDA I)

Nr. DOMENIUL CLASA DIAGNOSTICE/

crt. PROBLEME DE NURSING
1. Promovarea sănătății

2. Nutriție

3. Eliminare și schimb

4. Activitate/
Odihnă

5. Percepție/
Cunoaștere

6. Auto-percepție

7. Relații-rol

8. Sexualitate
9. Adaptare toleranță la
stres

10. Principii de viață

11. Siguranță/
Protecție

12. Confort

13. Creștere / Dezvoltare

Diagnostic de
Obiective Intervenții Evaluare
nursing
 Analiza stagiului
Anul de studiu ............... semestrul ................
Situaţii şi activităţi întâlnite
Menţionaţi două situaţii pentru analiză :
Prima situaţie sau activitate
Secția:

Activitate
observată sau
realizată

Observaţii
referitoare la:

Dificultăţi
întâmpinate şi
puncte de
aprofundat

Mod de
rezolvare

Vă simţiţi suficient de autonom în realizarea acestei activităţi? / argumentaţi

Da Nu De ce?

A doua situaţie sau activitate

Secția:

Activitate
observată sau
realizată

Observaţii
referitoare la:

Dificultăţi
întâmpinate şi
puncte de
aprofundat
Mod de
rezolvare
Vă simţiţi suficient de autonom în realizarea acestei activităţi? / argumentaţi
Da Nu De ce?

A fost completat de elev dupăstagiu