STUDIU DE CAZ

CULEGEREA DATELOR

Iniţialele numelui şi prenumelui ......M.O....... Gen .....Feminin.... Vârstă ........11...............

Naţionalitate ......Catolica............. Stare civilă............-............. Religie ........Catolica..........
Ocupaţie ...........Eleva................. Resedintă ..........,,,,,,.....Arad, Loc. Iratos........................
Informaţii generale despre pacient
Greutate ....39,5 kg.... Înălţime ..1,24 cm.. Proteză auditivă ........-...... Dentară .........-.........
Proteză de membru..........-........... Proteze cardiace ..............................-..............................
Altele ......Nu prezinta ...........................................................................................................
.................................................................................................................................................
Ochelari ..Nu prezinta.. OD..........-.......... OS.........-........... Lentile de contact...........-..........
Observaţii generale
Aspectul şi culoarea tegumentelor Prezinta eruptie eritematoasa rugoasa la nivelul axilei
pana la cot si ulterior cu iradiere pe toracele anterior si posterior...........................................
Aspectul cavităţii bucale Prezinta depozit alb-cenusiu usor descuamat…………………….
Aspectul părului Lung, impletit, ingrijit.................................................................................
Alte semne identificate: Alunita pe obrazul hemifaciesului stang ..........................................
.................................................................................................................................................. ............
......................................................................................................................................
Spitalizare actuală
Data internării 10.11.2023…….......
Manifestări prezente: Prezinta eruptie eritematoasa rugoasa la nivelul axilei pana la cot si
ulterior cu iradiere pe toracele anterior si posterior insotita de hiperpirexie 41,1 grade Celsius,
tuse, disfagie, cefalee, varsaturi, agitatie, odinofagie, inapetenta si stare generala alterata….
Alergii cunoscute
Medicament ......................Nu stie................................ reacţie ..................-...........................
Aliment ........................Nu stie ............................ reacţie ..........................-...........................
Alte forme de alergie ......Nu cunoaste ................ reacţie ...........................-…………...........
Alimentaţia
Apetit Scazut......... Nr de mese pe zi ....1-2....Tipul regimului alimentar ...............................
Eliminarea
Urină (cantitate) 500-600 ml Aspect Incolor WC ..Da ... Bazinet ...............-………........
Pungă colectoare .....Nu....... Nr micţiuni .....2-3/zi.........

Altele (de specificat): Diureza scazuta/24h, prezenta rara dar spontana .................................
...................................................................................................................................................
Scaun .........Da.............. WC ..Da...... Bazinet ................. Nr scaune ...0-1/zi………….........
Alte probleme: ......................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Odihna-somnul
Obişnuinţe privind somnul (ore) 5/6h/noapte .... Somn cu / fără medicaţie .....Fara...........
Alte probleme legate de somn: Insomnie cauzata ca urmare a pruritului tegumentar..............
..................................................................................................................................................
Comunicarea
Descrieti tipul de comunicare: Comunicare ineficienta si influentata ca urmare a disfagiei,
a agitatiei datorate ca urmare a disconfortului creat de pruritul tegumentar si a informatiilor
insuficiente datorate varstei……............................................................................................
Igiena personală
Toaleta zilnică …Da....Singur...Da.... Supravegheat ....Da ....Cu ajutor ................................
Toaleta bucală …Da....Singur....Da..... Supravegheat ....Da....Cu ajutor ....Da………...........
Mersul (deplasarea)
Autonom ....Da..... Cu ajutor .................................-...............................................................
MOTIVELE INTERNĂRII: Prezinta eruptie scarlatiniforma la nivelul axilei pana la cot si
ulterior cu iradiere pe toracele anterior si posterior insotita de hiperpirexie 41,1 grade Celsius,
tuse, disfagie, cefalee, varsaturi, agitatie, odinofagie, inapetenta si stare generala alterata.
Ca urmare a varstei, pacienta se interneaza impreuna cu mama ei, de comun acord……..
ANAMNEZA:
a) Antecedente heredo-colaterale : mama- HTA, tata- Hipercolesterolemie..........................
...........................................................................................................................................
b) Antecedente personale: Varicela la varsta de 5 ani, Apendicectomie la 10 ani..................
...........................................................................................................................................
c) Condiţii de viaţă şi muncă :Corespunzatoare, normale,
decente........................................ .................................................................................................
..........................................
d) Comportamente la risc (fumat, alcool etc.): ................................-.....................................
...........................................................................................................................................
e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi
imunosupresoare)
Nurofen sirop ……………......................................................................................................
..................................................................................................................................................
ISTORICUL BOLII:Boala actuala debuteaza brusc in urma cu o zi cu frisoane, febra, disfagie,
inapetenta, eruptie eritematoasa la nivelul axilei cu iradiere pe toracele anterior si posterior,
 tuse, cefalee, varsaturi si stare generala influentata…………………..............................................
Se interneaza cu mama in Sectia Boli Infecto-Contagioase a Spitalului Municipal, Arad..............
TRATAMENT CUNOSCUT DE PACIENT Nurofen sirop…………..........................................
..................................................................................................................................................

EXAMEN CLINIC GENERAL

EXAMEN OBIECTIV
Starea generală influentata........Talie ….1,24 cm.... Greutate …...39,5 kg...........
Starea de nutriţie …inapententa............. Starea de conştienţa …….pastrata….....
Facies..........palid………..........................................................................................
Tegumente eruptie scarlatiniforma axile, coate, torace anterior/posterior………..
Mucoase faringe congestive cu microvezicule pe valul palatin .............................
Fanere normale, usor palide......................................................................................
Ţesut conjunctiv-adipos bine reprezentat………....................................................
Sistem ganglionar microadenopatii submandibulare ca urmare a amigdatilei acute
Sistem muscular normoton, normokinetic…………...............................................
Sistem osteo-articular normal……………..............................................................
APARAT RESPIRATOR
Torace normal conformat, participa simetric la miscarile respiratorii, tip
abdominal, eupnee 20resp/min............................................................................
APARAT CARDIOVASCULAR
Zgomote cardiace ritmice, bine batute, sincrone cu pulsul periferic, 105bpm
…………………………………………………………………………………...
APARAT DIGESTIV
Abdomen moale si nedureros la palpare, suplu, elastic, tranzit intestinal
prezent .................................................................................................................................
....
FICAT, CĂI BILIARE, SPLINĂ

Normale....................................................................................... ......................................
...............................................................................................
APARAT URO-GENITAL
Loje renale libere, Giordano negative bilateral, mictiuni prezente,
spontane…….............................................................................................................
SISTEM NERVOS

Normal……………………..................................................................................... ..........
...........................................................................................................................
SISTEM ENDOCRIN

Normal...................................................................................................................... .........
............................................................................................................................
 ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE
Exudat faringian cultura mediu: Streptococ beta-hemolitic de grup A-Pozitiv
......... .....................................................................................................................................
EXAMENE DE LABORATOR
WBC:18.200, HBG: 12,2 gr/dl, Glicemie 94mg/dl, TGP:14U/L, UREE: 18mg/dl,
Proteina C Reactiva: 7.03mg/l, Examen de urina: fara elemente patologice .........
EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate)
.........................................................-------.................................................................. ..................
...................................................................................................................
EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate)
.........................................................-------................................................................... .................
....................................................................................................................
ALTE EXAMENE PARACLINICE
........................................................-------.................................................................... .................
....................................................................................................................
DIAGNOSTIC
Scarlatina
Infectioasa...................................................................................................... ....................
.................................................................................................................
EVOLUŢIE
Favorabila ulterior inceperii tratamentului cu antibiotic, antipiretice si simptomatelor
..................................................................................................................................... ....
.................................................................................................................................
TRATAMENT
Penicilina 2x1 mil.u.i/I.V./zi , Paracetamol 3x1 tb/per oral/zi, Moldamin 1mil.u.i. ziua a
VIIIa, Glucoza 5% 2x250 ml/zi, Metoclopramid 4mg/ml la nevoie, regim alimentar
hidro-zaharat, apoi introducerea de protein, a pireurilor de fructe si legume, manevre
vagale plin aplicarea compreselor la nivelul articulatiilor membrelor superioare si
inferioare si la nivelul fruntii pentru reducerea temperaturii.........................................

EPICRIZA
Copil in varsta de 11 ani se prezinta cu mijloace propria si impreuna cu parintii la
UPU- PEDIATRIE Arad prezentand eruptie scaralatiniforma la nivelul axilei pana
La cot si ulterior cu iradiere pe toarecele anterior si posterior insotita de hiperpirexie
41,1 grade Celsius, tuse, disfagie, odinofagie, varsaturi, cefalee, agitatie si stare generala
alterata. In urma exudatului faringian si analizelor de sange se impune diagnosticul
de Scarlatina Infectioasa. Se instituie internarea impreuna cu mama si administrarea de
antibiotic, antipiretice, simptomatice si reechilibrarea hidro-electrolotica.
In urma tratamentului evolutia este favorabila, remisia este urmata tratamentului.
Se externeaza ameliorat cu recomandarile de :
-regim igieno-dietetic
-tratament conform recomandarilor medicului
-dispansarizare prin medical de familie.

DIAGNOSTICE/PROBLEME DE NURSING
(grupate pe domeniile și clasele NANDA I)
Nr. DOMENIUL CLASA DIAGNOSTICE/
crt. PROBLEME DE NURSING

1. Promovarea sănătății Clasa 1 Cod: 00099 Afectarea diversificarii activitatii.

Clasa 2 Cod: 00081 Lipsa de cooperare.

Afectarea sanatatii comunitare prin

contagiozitate.

2. Nutriție Clasa 5 Cod: 00025 Risc de dezechilibru hidro-electrolitic.

3. Eliminare și schimb Clasa 2 Cod: 00015 Risc pentru constipatie.

Clasa 3 Procesele de secretie si excretie ce au loc prin

piele.

4. Activitate/ Clasa 1 Cod. 00095 Deteriorare a tiparului somnului.

Odihnă Clasa 5 Cod 00109 Somn ineficient ca urmare a pruritului.

Deficit de autogrijire privind nivelul

tegumentar si al tinutelor ca urmare a varstei.

Este indrumata si ajutata de cadrele medicale

si de mama.

5. Percepție/ Clasa 5 Cod: 00157 Potential pentru o mai buna comunicare

ulterior remiteri simptomelor.
Cunoaștere

6. Auto-percepție Clasa 3 Cod: 00118 Alterarea imaginii corporale.

7. Relații-rol Clasa 3 Cod :00052 Alterarea interactiunilor sociale.

8. Sexualitate - -

9. Adaptare toleranță la Clasa 2 Cod: 00146 Anxietate

stres

10. Principii de viață - -

11. Siguranță/ Clasa 2 Cod 00045 Alterarea integritatii mucoasei orale.

Protecție Clasa 2 Cod 00046 Alterarea integritatii cutanate.

Clasa 6 Cod 00005 Risc pentru alterarea temperaturii corporale.

12. Confort Clasa 1 Cod 00134 Greata

Clasa 2

Clasa 3

13. Creștere / Dezvoltare - -

 Diagnostic de
Obiective Intervenții Evaluare
nursing
P. Alterarea integritatii Controlul raspandirii -administrarea antibioticelor conform prescriptiei -pacientul nu mai
corporale prezinta prurit
-instruirea cu privier la masurile de igiena a tegumentelor
E. Din cauza eruptiei
scalatiniforme

S. Manifestata prin: prurit

P. Dezechilibru
hidroelectrolitic si
nutritional
E. Din cauza hiperpirexiei si
a varsaturilor
S. Manifestata prin :
inapetenta, cefalee, greturi
Pacientul sa fie echilibrat
hidro-electrolitic si
nutritional.
-asigurarea aportului hidric necesar pacientului Pacientul prezinta apetit
imbunatatit.
-asigurarea alimentatiei regimului dietetic corespunzator in
functie de nevoile acesteia
-instruirea in legatura cu efectele iritante ale medicatiei
administrate

P. Afectarea interactiunilor
sociale
E. Din cauza aspectului
inestetic si a pruritului
S. Manifestata prin:
anxietate, teama de
raspandire a infectiei.
Redobandirea abilitati de
comunicare, reintegrarea
in comunitate, mentinerea
legaturilor sociale.
-incurajarea pacientului in a discuta despre cunoasterea si -Pacientul redobandeste
reevaluarea capacitatilor sale increderea in sine.
-evidentierea aspectelor positive din viata pacientului.
-respectarea unui program de odihna.
P. Alterarea recreeri Pacientul sa isi -explicarea pacientului tratamentul temporar Pacientul isi recupereaza
redobandeasca recreerile institutionalizat dorintele sociale de
E. Din cauza necesitatii de a
sociale recreere.
limita raspandirea bolii -venirea cu noi idei recreationale

S. Manifestata prin -aerisirea incaperi impreuna cu tratamentul eficate urmat

neputinta vor permite mai repede vizitele
 Analiza stagiului
Anul de studiu ......2....... semestrul .......1........
Situaţii şi activităţi întâlnite
Menţionaţi două situaţii pentru analiză :
Prima situaţie sau activitate
Secția:Dermatologie Infectioasa
Observarea in realizarea limitarilor raspandirii bolii.

Activitate
observată sau
realizată

S-a prevenit transmiterii prin limitarea contactului social si a utilizarii protectiei

personalului si a mamei in limitele posibile.

Observaţii
referitoare la:

Dificultăţi
întâmpinate şi
puncte de Varsta precoce a pacientului.
aprofundat

Explicarea in moduri accesibile de intelegere.

Mod de
rezolvare

Vă simţiţi suficient de autonom în realizarea acestei activităţi? / argumentaţi

Da Nu De ce?
Da Ca urmare a empatiei fata de copii, pot indeplini cerintele necesare lor.

A doua situaţie sau activitate

Secția:Dermatologie Infectioasa
 Observarea administrari tratamentului.

Activitate Realizarea manevrelor vagale de reducere a temperaturii.

observată sau
realizată

Prin modalitati de comunicare adaptate corespunzator s-au realizat in mod

Observaţii armonios interventiile autonome si delegate.
referitoare la:

Dificultăţi
întâmpinate şi
puncte de Nu au fost.
aprofundat
Ca urmare a colaborari eficienta cu mama si munca in echipa, lucrurile s-au
dezvoltat armonios.

Mod de
rezolvare
Rezultatul a fost pe masura manevrelor. Pacient cu simptome remise este un
pacient fericit si linistit.

Vă simţiţi suficient de autonom în realizarea acestei activităţi? / argumentaţi

Da Nu De ce?
Da Din cauza interesului acordat fata de copii.

A fost completat de elev după stagiu.