FIȘĂ ESTETICĂ CORP Data: / /

INFORMAȚII PERSONALE
Nume:.......................................................................................................................ID:....................................
Abordare:.........................................................................................Oraș.........................................................
PC:...................................................celula.:.............................@...............................................................
Data de naștere:..............…………………….Vârstă:…………………. Ocupaţie:.............................................

Motivul consultării:............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
A.Fundal general
Alergie la medicamente: ..............................................................................................................................
Alergie la: anestezice .........................produse cosmetice ................parfum .................................
Alții....................................................................................................................................................................
Te vânătăi ușor?...............................................................................................................................................
Medicamente luate în prezent:.........................................................................................................................
Activitati zilnice: munca:............................................................Odihnă............................................................
Activitate fizică: frecvență:
…………………………………………………………………………………………………………….
Mijloace de mobilitate:
………………………………………………………………………………………………………….

mod general de viață

Obiceiuri: soare ....................... fumător ...................................... alcool .........................................
Calmante ................................................îngrijire a pielii .......................................................................
Tip de putere ...............................................................................................................................................
aportul de lichide .....................................................Alții..............................................................................
Luați sau ați luat: corticosteroizi ..............................antidepresive ........................................................
contraceptive hormonale ....................................vitamine...........................................................................
diuretice ......................................................................................................................................................
Caroteni sau alți pigmenți ...........................................................................................................................
Alții....................................................................................................................................................................
Aveți sau ați avut vreodată o boală de piele?..........
Diabet?............................Boli hormonale?.......................................................................................................
Cum este ciclul menstrual?...............................................................................................................................
Copii ........................................ PN ............................................. operatii cezariana ......................
Alte boli curente sub tratament medical:...........................................................................................................
TA:………………………………..Hipo/hipertiroidă:……….………….Ca………………………………
Intervenții chirurgicale:……………………………………………………Proteză:
………………………………………….

1
Orice insuficiență circulatorie:………………………………tromboflebită…………edem…………….
Antecedente patologice familiale: (specificați relația) IMC:………… Ca:………… HTA…………...DBT:
………… …………..varice…………..celulita……
Condiții estetice ale corpului:
Celulita .....................................obezitatea .........................flacciditate ...............varice .............
Alte conditii estetice?........................................................................................................................................

B.fundal estetic
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chirurgii estetice/plastice...................................................................................................................................
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C.Interogarea datelor curente

Proceduri estetice: ( zona de detaliu și data ) ..................................................................................................
………… ………….
Aplicare Botox……………acid hialuronic……………plasma……….vit C………
Folosești produse cosmetice?..........................................................................................................................
Curatenie ......................................exfoliere ..............................crema hidratanta ..........................
Protectie solara …………………………………………..….creme de
noapte .................................................. .............. .........
Suferiți de probleme ale pielii?............................Căldură ..................................ardere ........................
Etanşeitate ...............................senzație de uscăciune .........................................................................

D.Examinarea pielii. Diagnosticul biotipului pielii (se completează de către profesionist)

Observare Palpare
..........................................................................................................................................................................
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Este notat:
deshidratare ................................................................................................................................................
alipica ..........................................................................................................................................................
Telangiectazii ...........................Couperoza sau eritroza ......................................................................
Eritem ......................................hipercheratoza ....................................................................................
macule pigmentare.........................................Locație......................................................................................
Formă............................................................................................mărimea.....................................................
Enervarea pe care o provoacă......................................................Evoluţie......................................................
Macule vasculare (angioame, telangiectazii, puncte rubin)..............................................................................
Locație...........................................................................................formă..........................................................
mărimea.........................................................................................neplăcerile pe care le provoacă.................
Evoluţie.............................................................................................................................................................
2
Secreție sebacee : rară ..................... normal ......... seboreic ...............hiperseboreic .............
Pori : mici ...................................dilatat ................................foarte dilatat ......................................
comedoane ...............................................................papule ................................................................
pustule .......................................................................cicatrici ...............................................................
Diagnosticul biotipului pielii...............................................................................................................................
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E.Propunere de cabinet (se completează de către profesionist)
igienă peeling ........................................................................................................................................
Întinerire ...............................................................Hidratarea ...............................................................
Acnee ...................................................................rozacee ...................................................................
Depigmentarea .....................................................Emolient ..................................................................
aparat ..........................................................................................................................................................
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