Identificarea Problemelor Sau A Diagnosticelor de Nursing

FOAIE DE NURSING (PLANUL DE INGRIJIRE)
Culegerea datelor despre pacient (interviul):
Initialele pacientului.............................Varsta.......Sex.......Starea civila..................................................

Copii (nr:)..........Ocupatia.....................Religie......................
Statutul social............................................
Domiciliul.............................................casa/bloc..........................nr. camere..............................
Locuieste cu..................................
Antecedente personale fiziologice:
Menarha....................Sarcini.................Nasteri..............................
Antecedente personale patologice:
Interventii chhirurgicale............................................
Alte boli.....................................
Alte probleme de sanatate............................................
Tratament prescris.......................................
Impresii din spitalizare anterioara..............................
Alte probleme de sanatate .........................
Motivul internarii
actuale........................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................
Antecedente heredo-colaterale:
Mama/Tata
Spitalizari anterioare...........................................................
Interventiii chirurgicale:............................................................
Alte boli..........................................................
Modul de viata:
Alcool: Da / Nu / Ocazional. Tutun: Da / Nu / Ocazional. Drog: Da / Nu / Ocazional, mod de administrare..................... Cafea: Da / Nu / Ocazional
Profilul psiho-social si cultural:
Limba vorbita..........................................; etnie.......................; emotii........................; stari sufletesti.....................
Probleme de familie care pot influenta satisfacerea nevoilor
fundamentale............................................................................................................................................
Culegerea datelor despre pacient in functie de nevoile fundamentale :
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie.
Este afectata ................(Daca DA: identificati problemele nevoii afectate si stabiliti planul de ingrijire). Nu este afectata .............................
Respiratii ...................resp/min
Tensiune arteriala: sistolica..................diastolica.......................mmhg; Pulsul (FC):........................batai/min; Temperatura..........................C
Obiective Interventiile asistentei Evaluare

Identificarea problemelor sau a
diagnosticelor de nursing
Problema: .................................. .................................... Interventii autonome:............................... ............................

... ................................... ................................................ .........................
..................................... ..................................... ............................................... .........................
.................................... .................................... ................................................. ..........................
..................................... ....................................... ............................................... ..........................
Manifestarea de ..................................... ............................................... ..........................
dependenta:................ .................................... Interventii delegate:............... ...........................
.................................... ...................................... ............................................... ............................
.................................... ...................................... .............................................. ............................
.................................... ..................................... ................................................ ............................
.................................... ...................................... .............................................. ............................
.................................... ..................................... ................................................... ...........................
................................... .................................... ................................................. ...........................
Sursa de dificultate:..... .................................... ................................................. ............................
....................................
.....................................
......................................
.....................................
......................................
2. Nevoia de a manca si a bea:
Greutate....................inaltime....................proteza dentara........................................
Obisnuinte alimentare: orarul meselor.....................................alimente preferate.................................................
Aversiune fata de unele alimente...............................................
Lichide consumate............................................................
Restrictii alimentare impuse de dieta, religie, cultura .............................................................
Alimente si lichide interzise..............................................................
Apetit ...........................................alergii alimentare...............................................................

Identificarea problemelor
sau a diagnosticelor de
nursing
Problema: ....................... .................................... Interventii autonome:............................... ............................

.............. ................................... ................................................ .........................
..................................... .................................... ............................................... .........................
.................................... . ................................................. ..........................
Manifestarea de .................................... ............................................... ..........................
dependenta:................ .................................... ............................................... ..........................
.................................... ... Interventii delegate:............... ...........................
.................................... .................................... ............................................... ............................
.................................... . .............................................. ............................
.................................... .................................... ................................................ ............................
Sursa de dificultate:..... .................................... .............................................. ............................
.................................... .. ................................................... ...........................
..................................... .................................... ................................................. ...........................
...................................... .. ................................................. ............................
..................................... ....................................
.
....................................
..
3. Nevoia de a elimina.
Urina: Mictiuni......................./zi;........................./noapte; diureza/24h...................;frecventa...............culoare................cantitate......../mictiune
Durere: DA / NU
Materii fecale:
Frecventa defecatiei.....................consistenta......................orarul..........................culoare......................cantitate.........................
Transpiratii:
Orarul.................caracteristici..........................
Menstruatie:
Ritm.................durata....................dureri DA /NU; caracteristici................................
Varsaturi ......................................................

nursing
Problema: ....................... .................................. Interventii autonome:............................... ............................

.............. .. ................................................ .........................
..................................... .................................. ............................................... .........................
.................................... . ................................................. ..........................
Manifestarea de .................................. ............................................... ..........................
dependenta:................ ... ............................................... ..........................
.................................... .................................. Interventii delegate:............... ...........................
.................................... .. ............................................... ............................
.................................... .................................. .............................................. ............................
.................................... ..... ................................................ ............................
Sursa de dificultate:..... .................................. .............................................. ............................
.................................... ... ................................................... ...........................
..................................... .................................. ................................................. ...........................
...................................... .. ................................................. ............................
..................................... ..................................
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura:
Sistemul osteo-articular:
Mobilitatea articulatiilor................................
Mod de deplasare........................................
Echilibrul...............................................
Pozitia corpului si a membrelor.........................

Identificarea
problemelor sau a
diagnosticelor de
nursing
Problema: .................... .................................... Interventii autonome:............................... ............................

................. ................................... ................................................ .........................
..................................... ..................................... ............................................... .........................
.................................... .................................... ................................................. ..........................
Manifestarea de ..................................... ............................................... ..........................
dependenta:................ .. ............................................... ..........................
.................................... ..................................... Interventii delegate:............... ...........................
.................................... .................................... ............................................... ............................
.................................... ..................................... .............................................. ............................
.................................... . ................................................ ............................
Sursa de dificultate:..... ..................................... .............................................. ............................
.................................... . ................................................... ...........................
..................................... ..................................... ................................................. ...........................
...................................... ..................................... ................................................. ............................
..................................... .
.................................
5. Nevoia de a dormi si a se odihni.
Obisnuinte de somn:
Durata /24h.................modul de alternare a ritmului de somn..................; veghe................, capacitatea de adormire......................
Calitatea somnului..........................................Medicatie............................................................

nursing
Problema: .......................... .................................... Interventii autonome:............................... ............................

........... ................................... ................................................ .........................
..................................... ..................................... ............................................... .........................
.................................... .................................... ................................................. ..........................
Manifestarea de ....................................... ............................................... ..........................
dependenta:................ ..................................... ............................................... ..........................
.................................... .................................... Interventii delegate:............... ...........................
.................................... ...................................... ............................................... ............................
.................................... ...................................... .............................................. ............................
.................................... ..................................... ................................................ ............................
Sursa de dificultate:..... ...................................... .............................................. ............................
.................................... ..................................... ................................................... ...........................
..................................... .................................... ................................................. ...........................
...................................... .................................... ................................................. ............................
.....................................
6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca:
Evaluarea capacitatii de a se imbraca si dezbraca....................................
Atitudinea fata de tinuta vestimentara..............................Obisnuinte..........................................................

nursing
Problema: ....................... .................................... Interventii autonome:............................... ............................

.............. ................................... ................................................ .........................
..................................... ..................................... ............................................... .........................
.................................... .................................... ................................................. ..........................
Manifestarea de ....................................... ............................................... ..........................
dependenta:................ ..................................... ............................................... ..........................
.................................... Interventii delegate:............... ...........................
.................................... ............................................... ............................
.................................... .............................................. ............................
.................................... ................................................ ............................
Sursa de dificultate:..... ..............................................
....................................
.....................................
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale:
Temperatura corpului.................................................

nursing
Problema: ............................. .................................... Interventii ............................

........ ................................... autonome:........................ .........................
..................................... ..................................... ....... .........................
Manifestarea de .................................... .......................................... ..........................
dependenta:................ ...... ..........................
.................................... Interventii ..........................
Sursa de dificultate:..... delegate:............... ...........................
.................................... .......................................... ............................
.....................................
8. Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre:

Atitudinea fata de ingrijirile igienice/reguli respectate.................................

nursing

........ ................................... autonome:............................... .........................
Manifestarea de ..................................... ................................................ .........................
dependenta:................ ....................................... ............................................... ..........................
.................................... ..................................... Interventii delegate:............... ..........................
.................................... .................................... ............................................... ..........................
Sursa de dificultate:..... .............................................. ...........................
.................................... ................................................ ............................
..................................... ....................................... ...........................
9. Nevoia de a evita problemele:

Aprecierea si atitudinea pacientului fata de prevenirea accidentelor...............................................
nursing

........ ................................... autonome:............................... .........................
Manifestarea de ..................................... ................................................ .........................
dependenta:................ ....................................... ............................................... ..........................
.................................... ..................................... Interventii delegate:............... ..........................
.................................... .................................... ............................................... ..........................
Sursa de dificultate:..... .............................................. ...........................
.................................... ................................................ ............................
..................................... ....................................... ...........................
10. Nevoia de a comunica cu semenii
Capacitati senzoriale (auz, vaz, gust, miros, pipait).........................
Comunicare verbala.............................., mod de exprimare.............................
Comunicare non-verbala (expresie faciala, mimica, gesturi).......................
Modul de comunicare cu familia, prietenii, echipa de ingrijire, etc.......................
Perceptia mesajului in concordanta cu realitatea......................
Orientarea temporo-spatiala........................., memorie..........................................
nursing

........ ................................... autonome:............................... .........................
...................................... ..................................... ................................................ .........................
..................................... ....................................... ............................................... ..........................
Manifestarea de ..................................... ................................................... ..........................
dependenta:................ .................................... Interventii delegate:............... ..........................
.................................... ............................................... ...........................
.................................. .............................................. ............................
...................................... ................................................ ...........................
.................................... .......................................
Sursa de dificultate:.....
.............................................
.........................................
.....................................
.....................................
11. Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori:
Religie..............................comportamente si atitudini..............................................
nursing

........ ................................... autonome:............................... .........................
...................................... ..................................... ................................................ .........................
Manifestarea de ....................................... ............................................... ..........................
dependenta:................ ..................................... ................................................... ..........................
.................................... .................................... Interventii delegate:............... ..........................
.................................. ............................................... ...........................
Sursa de dificultate:..... .............................................. ............................
............................................. ................................................ ...........................
.........................................
12. Nevoia de a fi util si de a efectua activitati:

Atitudinea pacientului...................................................................

Problema: ..................................... ............................... Interventii ............................

...................................... ..... autonome:............................... .........................
Manifestarea de ............................... ................................................ .........................
dependenta:................ .... ............................................... ..........................
.................................... ............................... ................................................... ..........................
.................................. ...... Interventii delegate:............... ..........................
Sursa de dificultate:..... ............................... ............................................... ...........................
............................................. ........ .............................................. ............................
......................................... ............................... ................................................ ...........................
...... .......................................
..............................
13. Nevoia de a se recreea

Obiceiuri de recreere................................................................
Identificarea problemelor sau a Obiective Interventiile asistentei Evaluare

...................................... ..... autonome:............................... .........................
Manifestarea de ............................... ................................................ .........................
dependenta:................ .... ............................................... ..........................
.................................... ............................... ................................................... ..........................
............................................. ........ .............................................. ............................
......................................... ............................... .............................................. ...........................
14. Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea:


...................................... ..... autonome:............................... .........................
Manifestarea de ............................... ................................................ .........................
dependenta:................ .... ............................................... ..........................
.................................... ............................... ................................................... ..........................
............................................. ........ .............................................. ............................
......................................... ............................... ............................................... ...........................

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Culegerea datelor despre pacient (interviul):

Initialele pacientului.............................Varsta.......Sex.......Starea civila..................................................

Obiective Interventiile asistentei Evaluare

Problema: .................................. .................................... Interventii autonome:............................... ............................

Obiective Interventiile asistentei Evaluare

Problema: ....................... .................................... Interventii autonome:............................... ............................

Obiective Interventiile asistentei Evaluare

Problema: ....................... .................................. Interventii autonome:............................... ............................

Obiective Interventiile asistentei Evaluare

Problema: .................... .................................... Interventii autonome:............................... ............................

Obiective Interventiile asistentei Evaluare

Problema: .......................... .................................... Interventii autonome:............................... ............................

Obiective Interventiile asistentei Evaluare

Problema: ....................... .................................... Interventii autonome:............................... ............................

Obiective Interventiile asistentei Evaluare

Problema: ............................. .................................... Interventii ............................

8. Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre:

Obiective Interventiile asistentei Evaluare

Problema: ............................. .................................... Interventii ............................

9. Nevoia de a evita problemele:

Problema: ............................. .................................... Interventii ............................

Problema: ............................. .................................... Interventii ............................

Problema: ............................. .................................... Interventii ............................

12. Nevoia de a fi util si de a efectua activitati:

Obiective Interventiile asistentei Evaluare

Problema: ..................................... ............................... Interventii ............................

13. Nevoia de a se recreea

Problema: ..................................... ............................... Interventii ............................

14. Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea:

Problema: ..................................... ............................... Interventii ............................

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