FIȘĂ DE COSMETICE FACIALĂ Data: / /

Nume:.......................................................................................................................ID:....................................
Abordare:.........................................................................................Oraș.........................................................
PC:...................................................celula.:.............................@...............................................................
Sex:.................................Data de naștere:.................................Ocupaţie:......................................................
Motivul consultării:............................................................................................................................................
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A.Fundal general
Alergie la medicamente: ..............................................................................................................................
Alergie la: anestezice .........................produse cosmetice ................parfum .................................
Alții....................................................................................................................................................................
Te vânătăi ușor?...............................................................................................................................................
Medicamente luate în prezent:.........................................................................................................................
Activitati zilnice: munca:............................................................Odihnă............................................................

mod general de viață

Obiceiuri: soare ....................... tutun .......................................... alcool .........................................
Calmante ................................................îngrijire a pielii .......................................................................
dieta obisnuita .........................................................sport ......................................................................
aportul de lichide .....................................................Alții..............................................................................
Luați sau ați luat: corticosteroizi ..............................antidepresive ........................................................
contraceptive hormonale ....................................acid vitamina A, acid retinoic sau tretinoin ................
diuretice ......................................................................................................................................................
Caroteni sau alți pigmenți ...........................................................................................................................
Alții....................................................................................................................................................................
Aveți sau ați avut vreodată o boală de piele?..........
Diabet?............................Boli hormonale?.......................................................................................................
Cum este ciclul menstrual?...............................................................................................................................
Alte boli curente sub tratament medical:...........................................................................................................
Suferi de: celulita .....................obezitatea .........................flacciditate ...............varice .............
Alte conditii estetice?........................................................................................................................................

B.fundal estetic
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operatii estetice si plastice................................................................................................................................
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C.Interogarea datelor curente
Este prima ta consultație?.............Este prima ta igiena a pielii?. ....................................................................
Folosești produse cosmetice?..........................................................................................................................
Curatenie ......................................Loţiune ................................crema hidratanta ..........................
Suferiți de probleme ale pielii?............................Căldură ..................................ardere ........................
Etanşeitate ...............................senzație de uscăciune .........................................................................

D.Examinarea pielii. Diagnosticul biotipului pielii (se completează de către profesionist)

Observare Palpare
Frunte.....................................................................Frunte................................................................................
Nas ........................................................................Nas....................................................................................
Bărbie ...................................................................Bărbie................................................................................
Obrajii ...................................................................Obrajii................................................................................
Gât.........................................................................Gât.....................................................................................
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Este notat:
deshidratare ................................................................................................................................................
alipia ............................................................................................................................................................
Telangiectazii ...........................Couperoza sau eritroza ......................................................................
Eritem ......................................hipercheratoza ....................................................................................
macule pigmentare.........................................Locație......................................................................................
Formă............................................................................................mărimea.....................................................
Enervarea pe care o provoacă......................................................Evoluţie......................................................
Macule vasculare (angioame, telangiectazii, puncte rubin)..............................................................................
Locație...........................................................................................formă..........................................................
mărimea.........................................................................................neplăcerile pe care le provoacă.................
Evoluţie.............................................................................................................................................................
Secreție sebacee : rară ..................... normal ......... seboreic ...............hiperseboreic .............
Pori : mici ...................................dilatat ................................foarte dilatat ......................................
comedoane ...............................................................papule ................................................................
pustule .......................................................................cicatrici ...............................................................
Diagnosticul biotipului pielii faciale...................................................................................................................
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E.Propunere de cabinet (se completează de către profesionist)
igienă peeling ........................................................................................................................................
Întinerire ...............................................................Hidratarea ...............................................................
Acnee ...................................................................rozacee ...................................................................
Depigmentarea .....................................................Emolient ..................................................................
aparat ..........................................................................................................................................................
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