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Judetul BUZAU ............................................................................

Codul numeric personal


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Localitatea Cernăteşti............................................................................................
Unitatea sanitara C

AVIZ EPIDEMIOLOGIC PENTRU (RE)INTRARE ÎN COLECTIVITATE


anul 2023
.................. luna 4.............................. ziua ..................
19

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Data nasterii: anul .................. luna 9.............................. ziua 19
........... Prenumele tatalui ............................................................
Domiciliul: localitatea M
..................................................................... str .......................................................................................................
nr 0.................. bl .................. ap .................. sectorul/judetul BUZAU
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ARE / NU ARE semne si simptome sugestive de boala transmisibila:


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S-a eliberat prezenta pentru:


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A se vedea situatia vaccinarilor pe verso. Semnatura si parafa medicului


(se completeaza numai la inscrierea la inscrierea in fiecare ciclu de invatamant)
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