"

TA
Practica implementării diagramelor SCORE

A
IM
Consilierea subiecţilor la risc

IN
U
TR
Dr. Cristina Somkereki

N
PE
Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare și Transplant Târgu Mureș

L
TU
O
„T
 Etape în evaluarea riscului cardiovascular

"
TA
A
• Estimarea riscului cardiovascular total pe baza diagramelor de risc SCORE

IM
• Identificarea factorilor de risc cardiovasculari modificabili

IN
• Consilierea şi implicarea activă a pacientului în decizia aplicării măsurilor de modificare a

U
stilului de viaţă

TR
N
PE
Obiectiv: Reducerea riscului relativ şi absolut
L
TU
de evenimente cardiovasculare fatale
O
„T

Rossello X, Dorresteijn J. A, Janssen A, et al. , Risk prediction tools in cardiovascular disease prevention: A report from the
ESC Prevention of CVD Programme led by the European Association of Preventive Cardiology (EAPC) in collaboration with the
Acute Cardiovascular Care Association (ACCA) and the Association of Cardiovascular Nursing and Allied Professions (ACNAP),
European Journal of Preventive Cardiology, 26(14), 1534-1544.
 Când utilizam diagrama SCORE?

"
TA
A
IM
IN
U
TR
N
PE
Persoane aparent sănătoase, fără

L
evidență de BCV preexistentă sau TU
de risc foarte înalt și înalt, care
necesită deja măsuri intensive de
O
„T

abordare a riscului

MF Piepoli, AW Hoes, S Agewall,, et al. - Ghidul European de Prevenţie a Bolilor Cardiovasculare în

Practica Clinică, European Heart Journal, 2016, 37: 2315-2381.
 "
TA
Caz clinic

A
IM
IN
• Subiect sex feminin, vârsta: 52 de ani
•

U
Nefumătoare

TR
• Valoare colesterol total: 320 mg/dl
• LDL-colesterol: 185 mg/dl

N
PE
• Valoare tensiune arterială: 120/80 mm Hg
• Fară antecedente CV patologice personale sau familiale

L
• La un examen clinic minuțios se evidentiază xantoame tendinoase la nivelul
TU
tendonului ahilean si xantelasme la nivelul pleoapei stângi.
O
„T
 Dacă calculăm riscul cardiovascular conform

"
diagramei SCORE, SCORE=0 DAR..........

TA
A
IM
• Subiect sex feminin, vârsta: 52 de ani
•

IN
Nefumător
• Valoare colesterol total: 320 mg/dl

U
• (CONVERSIE

TR
colesterol:320X0.02586=8,2752mmol/l
• LDL-colesterol:185mg/dl

N
PE
• Valoare tensiune arterială: 120/80 mm Hg
SCORE:0

L
TU
O
„T

François Mach, Colin Baigent, Alberico L Catapano, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce
cardiovascular risk, European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455
 1.CARE ESTE RISCUL CV?

"
TA
A
IM
IN
Pacienta noastră are un risc SCORE calculat de 0%
dar valoarea colesterolului total este foarte

U
mare>310mg/dl ceea ce o incadrează în clasa de

TR
risc cardiovascular înalt.

N
PE
Diagramele SCORE se utilizează doar la adulții>40

L
de ani care nu sunt încadrați automat în categoria
TU
de risc înalt sau foarte înalt
O
„T

François Mach, Colin Baigent, Alberico L Catapano, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk, European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–
188, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455
 "
TA
A
Pacientă cu risc cardiovascular înalt

IM
prin prezența unui factor de risc

IN
foarte crescut (Colesterol total>
320mg/dl)

U
Valoare LDL-colesterol=185mg/dl

TR
Necesită masuri de schimbare a

N
stilului de viață și tratament

PE
hipolipemiant concomitent.

L
TU
O
„T

François Mach, Colin Baigent, Alberico L Catapano, et al. 2019 ESC/EAS

Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce
cardiovascular risk, European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January
2020, Pages 111–188, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455
 Ținta de tratament

"
TA
A
IM
IN
U
TR
LDL-colesterol țință:<70mg/dl
sau o reducere cu ≥ 50% față de valorile de

N
bază.

PE
L
TU
O
François Mach, Colin Baigent, Alberico L Catapano, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for
„T

the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular

risk, European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–
188, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455
DAR......de ce are pacienta nostră valori atât de crescute ale

"
TA
colesterolului total și LDL-colesterol?

A
IM
IN
Afirmativ pacienta are un stil de viață

U
activ,(activitate fizică aproximativ 30 de

TR
minute/zi) dar recunoaște faptul că fiind o
persoană extrem de ocupată consumă multe

N
alimente semi-preparate de tip fast-food,

PE
grăsimi saturate.

L
TU
• Ar putea fi o hipercolesterolemie familială sau
O

doar o dietă inadecvată?

„T
 Criteriile Dutch de diagnostic pentru Hipercolesterolemie familială

"
TA
• Exista 5 categorii de factori care vor fi

A
luați în considerare pentru diagnosticul Pentru fiecare dintre aceste categorii se va calcula un scor, cel

IM
hipercolesterolemiei familiale: mai mare care corespunde pacientului. Diagnosticul de

IN
1. Istoric familial hipercolesterolemie familială se bazează pe numărul de

U
puncte obținut astfel:
2. Istoric personal de boli

TR
cardiovasculare Diagnostic cert de hipercolesterolemie familială>8 puncte

N
Diagnostic probabil de hipercolesterolemie familială: 6-8puncte

PE
3. Examenul clinic obiectiv Diagnostic posibil de hipercolesterolemie familială: 3-5 puncte
4. Valori LDL-colesterol (în absența

L
tratamentului hipolipemiant)
TU
5. Examinări genetice
O

François Mach, Colin Baigent, Alberico L Catapano, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management
„T

of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk, European Heart Journal, Volume 41,
Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455
 Criteriile Dutch de diagnostic pentru Hipercolesterolemie familială

"
1. Istoric familial:

TA
➢ Rude de grad I cu istoric de patologie coronariană ischemică sau vasculară

A
prematură (bărbați<55ani, femei<60ani) sau rude de grad I cu valori ale LDL-

IM
colesterol>percentila 95: 1 punct

IN
➢ Rude de gradul I cu istoric de xantoame tendinoase, arc cornean(gerontoxon), sau
copii cu vârstă<18ani și valori LDL-colesterol peste percentila 95: 2 puncte

U
TR
N
Bah Mamadou Bassirou, Balde El Hadj
Yaya et all. Family Dyslipidemia Revealed

PE
by a Cornean Bow in a Guinean. World
Journal of Cardiovascular Diseases,
2020, 10, 455-459.

L
TU 10.4236/wjcd.2020.107045

François Mach, Colin Baigent, Alberico L

O
Catapano, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for
„T

the management of dyslipidaemias: lipid

modification to reduce cardiovascular
risk, European Heart Journal, Volume 41,
Damon A Bell,Amanda J Hooper, Gerald F Watts, John R Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–
Burnett. Mipomersen and other therapies for the 188, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz4
treatment of severe familial hypercholesterolemia. 55
Vascular Health and Risk Management 2012:8 651–659.
DOI: 10.2147/VHRM.S28581
 Criteriile Dutch de diagnostic pentru Hipercolesterolemie familială

"
TA
2. Istoric personal de boli cardiovasculare
➢ Bărbați <55 ani, femei <60 ani cu boală coronariană ischemică=2 puncte

A
➢ Bărbați <55 ani, femei <60 ani cu boală cerebrovasculară sau boală vasculară=1 punct

IM
3. Examen clinic obiectiv : (maxim 6 puncte dacă ambele sunt prezente)

IN
➢ xantoame tendinoase =6 puncte

U
➢ Arc cornean <45 de ani=4 puncte

TR
4. Valorile LDL-colesterol:

N
PE
➢ LDL-colesterol≥325mg/dl= 8 puncte
➢ LDL-colesterol:251-325mg/dl= 5 puncte

L
TU
➢ LDL-colesterol: 191-250mg/dl= 3 puncte
➢ LDL-colesterol:155-190mg/dl= 1 punct
O
„T

5. Analiză genetică: mutații funcționale ale genelor LDLR, apoB, PCSK9= 8 puncte
François Mach, Colin Baigent, Alberico L Catapano, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for
the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular
risk, European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–
188, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455
 Criteriile Dutch de diagnostic pentru Hipercolesterolemie familială

"
TA
• Pacienta prezintă xantoame

A
tendinoase si xantelasme la

IM
nivelul pleoapei stângi=6

IN
puncte

U
TR
• Valoare LDL-colesterol:

N
185mg/dl=1 punct

PE
Scor Dutch =7 puncte
L
TU
=diagnostic PROBABIL de
O

hipercolesterolemie familială
„T

Damon A Bell,Amanda J Hooper, Gerald F Watts, John R Burnett. Mipomersen and other therapies
for the treatment of severe familial hypercholesterolemia. Vascular Health and Risk Management
2012:8 651–659. DOI: 10.2147/VHRM.S28581
 Hipercolesterolemia familiala

"
TA
A
• Se recomandă ca diagnosticul de hipercolesterolemie familială să se bazeze pe

IM
prezentarea clinică. Criteriile utilizate sunt:Criteriile Dutch, Simone Broome și

IN
criteriile WHO. Atunci când e posibilă se recomandă confirmarea genetică.

U
• Totuși doar in 60-80% din cazuri cu hipercolesterolemie familială certă sau

TR
probabilă se identifică mutații genetice, ceea ce arată faptul o proporție
considerabilă dintre acești pacienți prezintă fie mutații poligenice, fie mutații

N
care nu au fost identificate până în prezent.

PE
• Se recomandă efectuarea de screening familial la pacienții diagnosticați cu

L
hipercolesterolemie familială pentru identificarea de noi cazuri. Se va efectua
TU
pentru membrii familiei dozare de colesterol total si LDL-colesterol, iar acolo
O

unde se cunoaște mutația se va efectua testare genetică.

„T

François Mach, Colin Baigent, Alberico L Catapano, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of
dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk, European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January
2020, Pages 111–188, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455
Tratament și recomandări în cazul pacientei noastre

"
TA
• Recomandări privind stilul de viață:

A
-evitarea grasimilor trans

IM
-reducerea grăsimilor saturate

IN
-creșterea aportului de fibre

U
-consum de alimente bogate in fitosterol

TR
-reducerea greutății corporale

N
PE
-creșterea activității fizice
-consum de orez roșu

L
TU -reducerea alimentelor bogate în colesterol
O
„T

François Mach, Colin Baigent, Alberico L Catapano, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines
for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular
risk, European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–
188, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455
 Tratament și recomandări în cazul pacientei noastre

"
TA
• Tratament medicamentos:

A
• ATORVASTATINĂ 80 mg/ zi

IM
IN
• sau ROSUVASTATINĂ 40mg/zi
• Am optat pentru aceste tipuri de statină în această doză cunoscând faptul că statinele

U
TR
potente (atorvastatina și rosuvastatina) se asociază cu o reducere de aproximativ 50-
60% ale valorilor LDL-colesterol.

N
PE
• Valori actuale:colesterol total=320mg/dl; LDL-colesterol:185mg/dl
• Valori țintă: LDL-colesterol< 70 mg /dl
L
TU
O
„T
 Tratament și recomandări în cazul pacientei noastre

"
• Reevaluare profil lipidic complet (colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol,

TA
Trigliceride,GOT,GPT,LDH, CK) periodic.

A
IM
• Testare genetică pentru hipercolesterolemie familială, dacă există posibilitatea.

IN
U
• Evaluarea profilului lipidic la toți membrii din familie, pentru identificarea unor posibile cazuri

TR
noi de HF.

N
PE
• Dacă valorile se mențin ridicate la 6 saptămâni>ținta , se va asocia ezetimibe, și dacă în
continuare se mențin peste valorile țintă se va lua în considerare ulterior asocierea de
inhibitor PCSK9.
L
TU
O
• Dacă în continuare valorile sunt ridicate poate fi necesara plasmafereză, mai ales dacă se
„T

confirmă HF.