Hipertensiunea arterială la vârstnic

Rezumat
Pacienţii vârstnici au numeroase particularităţi legate de patologia cardiovasculară.
Majoritatea covârşitoare a acestora au un profil de risc încărcat, cu nenumărate
tipuri de patologii asociate. Prevalenţa hipertensiunii arteriale (HTA) creşte
semnificativ la pacienţii de peste 60-65 de ani şi mai ales după 75-80 de ani. 80%
dintre pacienţii hipertensivi au peste 60 de ani. Incidenţa hipertensiunii arteriale la
populaţia vârstnică ajunge la peste 70% sau chiar mai mult în ţările dezvoltate.
Având în vedere creşterea exponenţială a pacienţilor cu vârsta de peste 60-65 de
ani, cu prognoze care indică o creştere cu 80% faţă de populaţia vârstnică actuală
până în anul 2030, cu un procent de creştere semnificativă al segmentului de peste
80 de ani (pentru SUA, de exemplu), este limpede că din punct de vedere
epidemiologic problema HTA a vârstnicului este extrem de provocatoare. Pentru
practicieni, managementul pacienţilor hipertensivi vârstnici este o problemă
complexă, referindu-se la o populaţie cu multiple comorbidităţi, cu particularităţi
fiziopatologice speciale, cu probleme socioeconomice numeroase şi cu dificultăţi
importante de abordare terapeutică. Efectele secundare ale medicaţiei sunt mai
frecvente şi mai greu tolerate, iar interacţiunile medicamentoase pentru aceşti
pacienţi cu patologii multiple şi fragilitate biologică din cauza senescenţei
reprezintă o problemă reală şi frecvent întâlnită în activitatea medicală. Problemele
psihosociale frecvente îngreunează în mod semnificativ managementul bolii.
Trebuie ţinut cont că vârstnicul hipertensiv nu este un simplu „adult bătrân”, iar
abordarea necesară este mult mai complexă. Creşterea importantă a procentului
populaţiei vârstnice în întreaga lume, dar şi în România, impune o atenţie
suplimentară pentru îngrijirea integrată a acestor pacienţi.

Pacientul vârstnic cu hipertensiune arterială (HTA) prezintă numeroase provocări

în practica clinicianului. Este vorba de pacienţi fragili din punct de vedere biologic,
cu numeroase comorbidităţi, cu un profil hemodinamic specific şi cu multipli
factori de risc. Ca abordare a riscului cardiovascular trebuie precizat că doar 10%
dintre pacienţii vârstnici nu asociază factori de risc cardiovascular suplimentari faţă
de patologia hipertensivă. Boala aterosclerotică este de obicei instalată de mai
multe decenii.
Hipertensiunea este în sine un factor de risc semnificativ, mai important pentru
grupele de vârstă înaintate.
Pe de altă parte, prezenţa altor factori de risc la pacienţii vârstnici este frecventă şi
agravează prognosticul. Dislipidemia aterogenă este prezentă la peste 60% din
pacienţii cu vârste peste 75 de ani (PROSPER). Diabetul zaharat, frecvent asociat
cu HTA la vârstnic, influenţează evoluţia acestor pacienţi. Obezitatea este şi ea
prezentă în multe cazuri, asociată cu sedentarismul. Boala cronică de rinichi, cu sau
fără diabet, reprezintă o problemă care nu trebuie neglijată.
La pacientul geriatric, creşterea incidenţei accidentului vascular cerebral (AVC), a
evenimentelor coronariene severe, a insuficienţei cardiace, a insuficienţei renale şi
a tulburărilor cognitive este în directă legătura cu corectitudinea tratării HTA.
Acest fapt reprezintă o imensă provocare, căci există posibilitatea reducerii
complicaţiilor invalidante şi cu risc important de deces pentru cei trataţi corect.
Profilul tensional este în raport direct cu prognosticul pacienţilor.
Creşterea speranţei de viaţă, dar şi a calităţii vieţii vârstnicului se corelează frecvent
cu controlul valorilor tensionale.
Nu trebuie uitat că în România bolile cardiovasculare (între care HTA este sigur
cea mai frecventă) reprezintă principala cauză de mortalitate şi invaliditate.
Pe de o parte, ce înţelegem prin pacient „vârstnic”? Ne referim la vârsta
biologică sau la vârsta calendaristică? Ne referim la abordarea generală a
pacienţilor sau la abordarea ţintită a tratării HTA? Ghidurile sunt adesea aparent
contradictorii şi folosesc pentru pacientul vârstnic limita de 65, 70, 75 sau de 80 de
ani.
Trei dintre ghidurile importante pentru practica medicală (ESH/ESC, NICE şi
ASH/ISH) dau ca limită comună vârsta de 80 de ani. Se referă însă la parti-
cularităţile de abordare a patologiei hipertensive. Pe de altă parte, ghidul american
JNC8 dă ca limită vârsta de 60 de ani.
Până la urmă, ne raportăm la HTA la vârstnic ca factor de risc suplimentar la
pacienţii de peste 60-65 de ani, dar în ceea ce priveşte particularităţile de abordare a
pacienţilor hipertensivi, ne referim la grupele de vârstă din practica europeană:
 Vârsta tânără: 18-50 de ani.
 Vârsta medie: 50-80 de ani
 Vârsta înaintată: peste 80 de ani.
Există o serie de mecanisme fiziopatologice particulare la grupa de vârstă înaintată.
 

Figura 1
a. Îmbătrânirea peretelui arterial prin arterioscleroză, aceasta fiind diferită de
ateroscleroză. Arterioscleroza este un proces fiziopatologic care se referă la
procesul difuz de la nivelul mediei vasculare. Acest mecanism este substratul
rigidizării arteriale, care favorizează creşterea tensiunii diferenţiale şi a rezistenţei
vasculare din periferie. Mecanismele combinate ale arteriosclerozei cu cele ale
aterosclerozei sunt, din păcate, sinergice la vârstnic şi conduc la frecventa apariţie a
AVC, dar şi a anevrismelor. Rigidizarea arterială reprezintă un marker al
îmbătrânirii vasculare şi este efectul impactului combinat al factorilor de risc
individuali asociaţi vârstei.
b. Modificarea echilibrului vegetativ. Este acceptat faptul că apare o schimbare a
raportului activităţii simpatice/parasimpatice, în favoarea creşterii celei simpatice.
Noradrenalina este secretată în exces, ca şi adrenalina. Aceste mecanisme explică
vasodilataţia deficitară şi scăderea activităţii receptorilor beta, în favoarea alfa-
receptorilor. Putem astfel explica mai corect profilul hemodinamic al vârstnicului,
care include creşterea tensiunii arteriale (TA) diferenţiale, funcţia cardiacă optimă
în repaus, dar cu disfuncţie la efort, precum şi variabilitatea marcată a valorilor
tensionale.
c. Alterări ale funcţiei renale. Modificarea este consecinţa rigidizării arteriale
renale şi a reducerii activităţii sistemului renină-angiotensină. Practic, apar deficitul
de excreţie a potasiului (atenţie la hiperpotasemie!) şi creşterea sensibilităţii la sare.
Acest fapt explică răspunsul bun al vârstnicului la tratamentul cu diuretice.
Diagnosticul corect al HTA la vârstnic implică următoarele aspecte:
 Măsurarea la cabinet trebuie efectuată la ambele braţe (atenţie, apar frecvent
diferenţe mai mari din cauza stenozei de arteră subclavie). Se ia în
consideraţie valoarea cea mai mare.
 Măsurarea trebuie să fie „seriată”, cu măsurători multiple.
 Măsurarea obligatorie a TA în ortostatism, cu braţul susţinut (pentru
eliminarea riscului de hipotensiune ortostatică – hTAo). Scăderea cu
minimum 20 mmHg în primele trei minute indică hipotensiune ortostatică.
Incidenţa acesteia este în jur de 20-25% la populaţia de peste 80 de ani.
 Umflarea suficientă a manşetei tensiometrului, pentru a evita „gaura
auscultatorie”, care generează subestimări ale valorilor TAS.
 Recunoaşterea unei eventuale prezenţe a HTA rezistente la tratament. Este
vorba despre diferenţierea între HTA real rezistentă şi cea pseudorezistentă
(cea mai frecventă, din cauza lipsei complianţei la tratament, sau a unor
cauze iatrogene, sau a HTA secundare).
 Măsurarea la domiciliu trebuie să ţină cont de instruirea pacientului, de tipul
de tensiometru utilizat, dar şi de capacitatea cognitivă a vârstnicului sau de
 eventuale dizabilităţi fizice. În ultimii ani se recomandă utilizarea unor
aplicaţii pe telefon.
 MATA (măsurarea automată a TA), aşa-zisul holter de TA, are indicaţii
pentru eliminarea situaţiilor legate de HTA „de halat alb”, a HTA mascate,
dar şi pentru identificarea profilului de „non-dipper”, „morning surge”,
importante pentru abordarea pacienţilor vârstnici.

Figura 2

Există anumite particularităţi ale manifestării HTA la vârstnici:

 frecvenţa mare a HTA sistolice izolate;
 creşterea diferenţei dintre TAS şi TAD, din cauza rigidităţii vasculare;
 hipotensiune ortostatică frecventă;
 hipertrofia ventriculară stângă, care apare adesea, prin rezistenţa crescută la
ejecţie;
 scăderea irigaţiei coronariene prin TA diastolică scăzută;
 rigiditatea arterială reprezintă un factor de risc important pentru apariţia
AVC;
 formele de HTA esenţială sistolo-diastolică sunt în fapt o prelungire a HTA
apărute la vârsta medie sau presenescenţă, fiind vorba de hipertensivi ajunşi
la vârsta senescenţei. HTA la vârstnic este frecvent urmarea unei durate de
evoluţie îndelungate a bolii hipertensive;
 femeile vârstnice au o incidenţă mai mare a HTA, dar acest lucru trebuie
corelat şi cu diferenţa de supravieţuire în favoarea femeilor la vârstele
înaintate;
 HTA este adesea concomitentă cu insuficienţa funcţională a SNC,
insuficienţa cardiacă, insuficienţa renală;
 creşterea rezistenţei vasculare periferice;
 simptome neurologice frecvente: hTAo, drop attack;
 frecvenţa dereglărilor metabolice asociate (dislipidemii, diabet zaharat, gută
etc.);
 poate coexista cu HTA secundară prin stenoză de arteră renală;
Abordarea terapeutică a HTA la pacientul vârstnic
Ca modalitate practică de abordare a pacienţilor hipertensivi,
majoritatea ghidurilor din 2013-2014 recomandă ţinta de tratament <140/90
mmHg, dar recomandă pentru vârstnicii sub 80 de ani valori ale TAS de 140-150
mmHg. Se ţine totuşi cont că organele-ţintă sunt mai bine protejate de valori mai
joase ale TA (adică TAS<140), pentru pacienţii vârstnici cu vârste mai mici de 80
de ani, aflaţi într-o stare bună, doar dacă efectele secundare ale terapiei nu
dăunează mai mult decât beneficiul obţinut. Pentru vârstnicii de peste 80 de ani,
ghidul ESC 2013 recomandă ca la persoanele cu TAS iniţială≥160 mmHg să se
încerce obţinerea unei reduceri a TAS la 140-150 mmHg, dar numai în prezenţa
unei stări fizice şi mentale acceptabile. Se recomandă în plus ca, în cazul
pacienţilor fragili, ţintele TA să fie adaptate la tolerabilitatea individuală.

Figura 3

Alte studii ulterioare (SPRINT 11) au confirmat utilitatea unor ţinte mai joase.
Ghidul nou apărut în august 2018 este chiar mai categoric în a recomanda ca
ţintă de tratament TA<140/90 mmHg pentru TOŢI pacienţii, inclusiv pentru
vârstnici, spre deosebire de ghidul din 2013.
Ghidurile sunt în acord în ceea ce priveşte iniţierea terapiei antihipertensive şi a
ţintelor terapeutice.
Tratamentul se recomandă a fi iniţiat la TA≥160 mmHg (IA) sau TA 140-159
mmHg dacă terapia este bine tolerată (IIbC).
La valori tensionale ale TAS de 140-159 mmHG, noul ghid recomandă iniţierea
scăderii TA şi modificarea stilului de viaţă la pacienţii „în formă”, de peste 65 de
ani (dacă tratamentul este bine tolerat), dar nu şi la cei de peste 80 de ani cu TAS
de 140-159 mmHg.
Factorii care decid până la urmă iniţierea tratamentului antihipertensiv sunt
legaţi de nivelurile tensionale, dar şi de riscurile cardiovasculare
asociate. Pacienţii diabetici, cei cu boala cronică de rinichi, dislipidemicii şi
fumătorii necesită iniţierea terapiei chiar şi la HTA de gradul I la vârstnicii sub 80
de ani.
Diabeticii şi pacienţii cu boală cronică de rinichi (BCR) necesită terapie mai
agresivă, care să permită neapărat atingerea ţintei de TA<140/85, chiar şi la
pacienţii vârstnici.
Nu în ultimul rând, ne referim la pacienţii cu comorbidităţi severe, cu o schemă
terapeutică extrem de încărcată, cu doze mari din diverse categorii de medicamente.
Pentru aceşti pacienţi este nevoie de o terapie strict personalizată, în funcţie de
starea generală, de comorbidităţi, de prezenţa hTAo, DZ, BCR, a IRC etc.
Recomandări în abordarea tratamentului antihipertensiv la vârstnici
 Iniţierea cu doze mici, aproximativ jumătate din doza adultului.
 Creşterea lentă, progresivă, a dozelor.
 De evitat medicaţia care poate favoriza apariţia hTAo.
 Se evaluează în anumite cazuri existenţa rezistenţei sau pseudorezistenţei la
tratament.
 Se evită schemele terapeutice încărcate, cu alegerea combinaţiilor fixe, a
medicamentelor cu doză zilnică unică.
 Efectele secundare ale terapiei sunt mai frecvente şi mai grave la vârstnici.
 De evitat medicaţia antihipertensivă cu acţiune centrală, din cauza efectelor
secundare (depresie, confuzie, manifestări similare demenţei, hTAo).
 Decizia terapeutică este până la urmă a clinicianului, care ţine cont de
ghiduri, dar şi de particularităţile pacientului său.
Ce alegem şi cum alegem tratamentul pentru pacienţii hipertensivi vârstnici?
Ghidurile afirmă că sunt recomandate toate cele 5 clase de medicamente
antihipertensive, dar de elecţie rămân diureticele şi blocantele canalelor de
calciu (BC).
De regulă, se respectă abordarea terapeutică în funcţie de comorbidităţi, ca pentru
toţi pacienţii, ţinând însă cont de particularităţile fiziopatologice ale acestei grupe
de vârstă. Un principiu ce trebuie respectat este cel al terapiei combinate. Pacientul
geriatric are frecvent risc cardiovascular înalt şi foarte înalt (numeroşi factori de
risc, afectare de organe-ţintă, complicaţii cardiovasculare preexistente), ştiut fiind
faptul că acţiunea combinată a două (uneori mai multe) molecule din clase diferite
este recomandată şi favorabilă (cu excepţia asocierii IECA-sartan, nerecomandată).
De elecţie, în funcţie de comorbidităţi:
a. Pentru pacienţii cu AP – betablocante, BC, IECA
b. Post-infarct miocardic – IECA, sartani, betablocante, antialdosteronice
(spironolactonă)
c. IC – IECA, sartani, betablocante, diuretice, spironolactonă
d. Sindrom metabolic – IECA, sartani, BC
e. BAP – BC, IECA
f. Diabet zaharat – IECA, sartani, BC, betablocante (carvedilol, nebivolol)
g. Se ţine cont că rigiditatea vasculară este parţial reversibilă prin tratament cu BC
şi IECA/sartani.
Aderenţa la tratament a pacienţilor geriatrici hipertensivi
În toate situaţiile, aplicarea principiilor generale ale practicii geriatrice trebuie
respectată. Acestea se referă la evitarea schemelor terapeutice încărcate, evitarea
interacţiunilor medicamentoase, luarea în considerare a specificului funcţiei renale
şi hepatice la vârstnic, adaptarea în funcţie de posibilităţile de înţelegere, de
posibilităţile economice ale acestor pacienţi.
Una dintre cauzele necomplianţei la tratament la vârstnici o reprezintă schema
terapeutică extrem de încărcată. Utilizarea combinaţiilor fixe, creşterea lentă a
dozelor şi scăderea treptată a valorilor TA sunt strict necesare. O altă problemă o
reprezintă HTA iatrogenă, din cauza frecvenţei utilizării „la liber” a AINS, dar şi a
necesităţii de a folosi uneori corticosteroizi sau simpatomimetice.
Nu trebuie neglijate efectele secundare ale terapiei, care duc frecvent la
abandonul acesteia.
Nu trebuie minimalizate măsurile nefarmacologice, care se referă la scăderea
aportului de sare, la reducerea greutăţii corporale, la nevoia de exerciţiu fizic
moderat.
Există câteva principii a căror respectare favorizează aderenţa la tratament:
 Schema de tratament să fie cât mai simplă, uşor de administrat, cu folosirea
combinaţiilor fixe şi a preparatelor cu o singură doză zilnică.
 Aplicarea individualizată a terapiei.
 Bună comunicare medic-pacient.
 Informarea corectă şi detaliată a pacientului şi a familiei acestuia asupra
rolului tratamentului, dar şi a complicaţiilor posibile în lipsa acestuia,
precum şi informaţii asupra unor efecte secundare ce pot apărea.
 Evitarea fragmentării îngrijirilor.
 Accesul facil la medic şi la tratament.
 Costul acceptabil al medicaţiei.
 Suport social.
Concluzii
Hipertensiunea arterială are o prevalenţă crescătoare în raport cu vârsta.
Riscul cardiovascular al personelor vârstnice este aproape întotdeauna crescut, prin
factorii de risc acumulaţi şi prin patologia asociată.
La vârsta medie, de peste 40-50 de ani, aproximativ 40% din populaţie suferă de
HTA. La vârstele înaintate, de peste 70-80 de ani, alte 40% din populaţie vor suferi
de HTA, cu predominanţa HTA sistolice.
HTA a vârstnicului se datorează şi rigidităţii vasculare ce apare ca urmare a
disfuncţiei mediei arteriale.
Deşi ţintele tensionale pentru vârstnici sunt uneori controversate, ghidurile noi
consideră că HTA trebuie tratată la fel de insistent, cu aceleaşi ţinte, <140/90
(ţinând cont de multiple particularităţi), şi la vârstnici, şi la celelalte grupe de
pacienţi.
Componenta sistolică ce apare la 40% dintre vârstnici se suprapune adesea la
pacienţii care deja sufereau de HTA sistolo-diastolică din etapa de adult, ajunşi
ulterior la vârsta înaintată. În aceste cazuri apare consecutiv o agravare a HTA (în
care domină componenta sistolică), ce însumează cele două tipuri de HTA (cea
sistolo-diastolică preexistentă şi cea sistolică, nou apărută). În aceste cazuri,
abordarea terapeutică este complexă şi deloc facilă.
Nu trebuie uitată necesitatea tratării intensive a comorbidităţilor.
Nu trebuie neglijat faptul că pacientul geriatric este o persoană biologic fragilă, cu
risc neurologic crescut.
Creşterea speranţei de viaţă a populaţiei, numărul imens de vârstnici hipertensivi,
complicaţiile severe şi impactul acestora asupra invalidităţilor şi deceselor impun
practicianului o atenţie sporită acordată acestei grupe de bolnavi. 
Pacienţii vârstnici au nevoie de o abordare individualizată de către medicul
clinician, care va ţine cont de tarele biologice, de comorbidităţi, de statusul mental
şi de condiţiile psihosociale.