Sunteți pe pagina 1din 104

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

- 69 -

Capitolul 2
A ti ceea ce nu tii, nu-i lucru uor.
Este, poate, cea mai dificil i delicat cunoatere.
George Palade

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE CARDIO-VASCULAR|
n cadrul acestui capitol, vom aborda numai cteva aspecte din
patologia cardio-vascular i anume:
- fiziopatologia homeostaziei tensionale,
- fiziopatologia cardiopatiei ischemice i
- fiziopatologia insuficienei cardiace.

FIZIOPATOLOGIA HOMEOSTAZIEI TENSIONALE

Deoarece cordul pompeaz sngele pulsatil, presiunea arterial
fluctueaz ntre un nivel sistolic de 120 mm Hg i un nivel diastolic de
80 mm Hg. Presiunea din aort este cea mai mare, ea scznd
progresiv aproape de 0, la vrsarea venelor cave n atriul drept. Dei n
arterele pulmonare, nivelul presional este mult mai sczut, debitul
sanguin pulmonar n fiecare minut este egal cu cel din circulaia
sistemic.
Prin tensiune arterial (T.A.) se nelege, din punct de vedere
hemodinamic, fora exercitat de masa sanguin pe unitatea de
suprafa vascular. T.A. este condiionat de patru factori primordiali
care sunt supui unui control nervos i umoral permanent.
Debitul cardiac (volumul btaie nmulit cu frecvena cardiac)
influeneaz T.A. sistolic.
Rezistena periferic: arterele mici i mijlocii sunt dotate cu
musculatur neted al cror tonus este controlat nervos i umoral.
Elasticitatea vaselor mari denumit impedan aortic
(proprietile vsco-elastice ale crjei aortice) care scade cu vrsta i
creaz rezisten la golire (HTA sistolic ntlnit la vrstnici).
Vscozitatea sngelui este un factor secundar, ntlnit n
poliglobulii, element ce faciliteaz mrirea tensiunii arteriale i apariia
hipertensiunii arteriale diastolice.
Valorile normale ale tensiunii arteriale sunt:
- 110-140 mm Hg pentru componenta sistolic i
- 65-90 mm Hg pentru cea diastolic.
HTA este considerat peste 160 mm Hg (valoarea sistolic) i
peste 95 mm Hg (valoarea diastolic). Tensiunile arteriale cuprinse ntre

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

- 70 -
valorile normale i cele patologice se numesc hipertensiune la limit
sau borderline hipertension. n ultima decad se constat tendina de
coborre a limitei valorilor superioare ale normotensiunii.
Se consider c limitele ntre normal i patologic stabilite de
ctre OMS sunt prea mari i c n realitate valorile cuprinse ntre 140 i
160 mm Hg dubleaz riscul de-a face cardiopatie hipertensiv, fa de
valorile sub 140 / 90 mmHg. De aceea, tot mai mult se propune ca
valori limit hipertensive 140 / 90 mm Hg. Se apreciaz c 50 % din
hipertensivi nu tiu c au valori crescute ale TA, boala fiind
asimptomatic i c jumtate din bolnavii tratai, datorit lipsei de
simptome nu-i iau boala n serios i nu respect recomandrile
medicale.
HTA este una din cele mai rspndite boli cardiovasculare.
Prezena bolii oscileaz ntre 5 i 7 % n rile slab dezvoltate i 1020
% n rile industrializate. De cele mai multe ori HTA este descoperit
ntmpltor sau la unele examinri active de depistare, la examinri
periodice, la examinri pentru angajare etc. HTA reprezint un sindrom
clinic caracterizat prin creterea de durat a valorilor tensiuniii arteriale
sistolice i/sau diastolice ce apare n circumstane variate.
HTA, apare de regul, dup vrsta de 30 de ani, frecvena ei
crete n general cu vrsta, este asemntoare la cele dou sexe ntre
40 i 60 de ani i devine mai frecvent la femei dup 60 de ani. Din
aceste motive, aprecierea valorilor presiunii arteriale ca normale sau
patologice se face n funcie de numeroi parametri: vrsta, sexul,
constituia. Prin frecvena mare, prin manifestrile i prin
complicaiile pe care le produce, HTA reprezint o cauz important de
morbiditate i de invaliditate a populaiei adulte.
HTA reprezint totodat un factor de risc pentru diferite boli:
numeroase studii au artat c ea particip n mare msur la
producerea aterosclerozei coronariene, insuficienei cardiace,
accidentelor vasculare cerebrale, insuficienei renale. HTA este o cauz
important de deces. Peste 50 % din infarctele miocardice i peste 75
% din accidentele vasculare cerebrale au la baz HTA.
Dei HTA este o boal de mult cunoscut i dei frecvena ei
este mare n populaie, n marea majoritate a cazurilor, nu i se cunoate
etiologia. Sunt cunoscui ns numeroi factori care particip
interindividual i n msur variabil la patogenia HTA: diametrul i
elasticitatea vaselor, reologia sngelui, contractilitatea miocardului,
vrsta, sexul, rasa, obezitatea, aportul n exces de sare, dereglri ale
sistemelor hormonale, hormoni tisulari cu funcie auto- i paracrin,
substane endoteliale, factori de cretere etc. Numai ntr-o mic parte a
cazurilor, etiologia este binecunoscut (Tabel V). Aceste hipertensiuni

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

- 71 -
poart numele de hipertensiuni secundare, spre deosebire de
hipertensiunea fr cauz cunoscut, care poart numele de
hipertensiunea esenial (primar sau idiopatic). Factorii n prezena
crora se produce HTA esenial poart numele de factori de risc.

Tabel nr.V: Clasificarea etiologic a HTA secundare

Forme de
hipertensiune
Cauze
I. HTA primar Incomplet cunoscute (80-90 %)
II. HTA secundar Secundar altei afeciuni (10-20 %)
1. Renal:

- renovascular (boala
arterei renale)




- renoparenchimatoas




Leziuni intrinseci (ATS arterei renale, displazie
fibromuscular, anevrism, embolie, trombi,
arterite, angioame, leziuni traumatice)
Leziuni extrinseci (tumori renale, hematom,
perirenal sau subcapsular, fibroz retroperito-
neal, disecie de arter renal sau aort)

Glomerulonefrita acut, insuficiena renal
acut, obstrucia acut a tractului urinar,
transplantul renal, rinichiul polichistic, tumorile
renale, nefropatia diabetic i gravidic,
pielonefritele.
2. HTA endocrin
Feocromocitom, aldosteronismul primar, sindrom
Cushing, prin steroizi exogeni, hipertiroidism,
hiperparatiroidism, acromegalii
3. HTA
cardiovascular
Coarctaia de aort, sindromul hiperkinetic,
blocul atrio-ventricular complet.
4. HTA neurogen
Tumori cerebrale, leziuni cerebrale severe, atrofii
cerebrale (talamice), insuficiena sistemului
nervos autonom cu hipotensiune ortostatic i
hipertensiune n clinostatism.
5. Alte forme
Stresul acut, creterea volumului intravascular
(prin exces de eritropoietin, policitemia
primar), dup administrarea unor ageni chimici
(inhibitori de monoaminoxidaz, anestezice,
intoxicaii cu metale grele, substane utilizate n
diagnostic, ageni terapeutici).




Fiziopatologia homeostaziei tensionale

- 72 -
ETIOLOGIA HTA PRIMARE

Factorii de risc principali ai HTA eseniale, discutai n literatura
de specialitate sunt clasificai n factori endogeni (ereditatea, strile de
ncordare nervoas, inclusiv tipul de comportament, vrsta, sexul,
supragreutatea) i factori exogeni de mediu (coninutul de sodiu din
alimentaie, consumul de alcool, fumatul, etc).
Ereditatea. Rolul jucat de factorul ereditar n relaia cu ali
factori n geneza hipertensiunii arteriale eseniale, este i n prezent
nc mult discutat. n general, contribuia factorului genetic, a fost
apreciat ntre 60 % la gemeni i 30 % n studiile pe familii de
hipertensivi. Faptul c se obin date mai concludente ntre valorile
presiunii arteriale ale prinilor (pacienilor) cu ale copiilor naturali dect
cu ale copiilor adoptivi pledeaz n favoarea interveniei unui factor
genetic mai mult dect a unor factori din mediul extern.
n familiile cu ambii prini hipertensivi, hipertensiunea arterial
apare cu 10 ani mai devreme dect n familiile cu un singur printe
afectat i cu 20 de ani mai devreme dect n familiile neafectate.
Dintre factorii endogeni ereditari cu posibil rol n geneza
hipertensiunii arteriale eseniale sunt de subliniat:
grupa sanguin: n general, hipertensiunea arterial este mai
frecvent la grupele 0, A i B i mai rar la grupul AB;
un deficit genetic funcional renal, n sensul c rinichiul este
incapabil s excrete n mod suficient Na
+
; aceste deficit determin
creterea aa numitului al treilea factor, factor inhibitor al
transportului Na prin membranele celulare (inhibitor al Na
+
- K
+
- ATP-
azei). Factorul inhibitor de transport a fost gsit crescut la hipertensivi.
Prin acumularea de Na i Ca intracelular, n celulele musculare netede,
crete tonusul i excitabilitatea acestor celule.
unele cercetri sugereaz prezena unui anumit tip de HTA la
bolnavii hipertensivi la care boala are o evoluie malign;
date relativ recente, demonstreaz c exist persoane
sensibile la ingestia, respectiv restricia de sodiu din alimentaie, ce
influeneaz valorile presiunii arteriale. n aceste condiii este de
presupus c s-ar moteni o sensibilitate la sodiu a celulelor musculare
netede din peretele vascular. Datele semnalate par s se coreleze cu
cele privind inhibitorul transportului de sodiu transmembranar.
Rolul cortexului n producerea HTA. Sunt tipuri
psihosomatice de hipertensivi, care se caracterizeaz prin impulsivitate,
ambiie i agresivitate, trsturi de caracter reprimate i controlate prin
voin, vioiciune, atenie, eficien, agerime. Aceti indivizi se gsesc

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

- 73 -
ntr-o stare cronic de tensiune psihologic. innd seama de aceste
caracteristici, s-a afirmat c hipertensivii fac istoria.
Este posibil diagnosticarea hipertensivilor, ntr-un procent ce
atinge semnificaia statistic, numai prin interviu psihologic, fr
cunoaterea valorilor tensionale (prin individualizarea tipului psihologic).
Vrsta. Valorile TA au o cretere de-a lungul vieii cu rate
diferite de variaie: o prim cretere rapid se constat la trecerea de la
nou nscut la valorile mai mari ale copilului i adolescentului.
Creterea fiziologic a valorilor tinde s fie minim ntre 20 i 40 ani att
la brbai ct i la femei, pentru ca ntre 60 i 70 ani, s se constate o
cretere anual cu 0,5 1 mm Hg a TA sistolice.
Sexul. n general HTA esenial este mai frecvent la brbai
n populaia sub 40 de ani, devine egal rspndit ntre cele dou sexe
ntre 40 i 60 de ani i apare mai des la femei dup vrsta de 60 de ani.
n fapt, femeile prezint creteri ale TA mult mai mici dect ale
brbailor n decadele 3 4 de via pentru ca apoi aceste creteri s
devin mai mari i mai frecvente dect ale brbailor.
La toate vrstele i n toate populaiile, HTA esenial la femei
evolueaz mai lent i mai uor de controlat dect la brbai. n ara
noastr, studii epidemiologice prospective au demonstrat c n mediul
rural, spre deosebire de cel urban, HTA este mai frecvent la femei
dect la brbai.
Rasa. Creterea valorilor TA este variabil cu rasa i aria
geografic. Populaia neagr urban din SUA are o rat a prevalenei
HTA de dou ori mai mare dect populaia alb din aceeai zon, iar
riscul complicaiilor cardiovasculare secundare HTA este de 4 ori mai
mare la aceast populaie neagr fa de semenii lor albi. Incidena i
prevalena HTA pare mult redus fa de populaia alb de tip
caucazian, la populaiile din subcontinentul indian.
Asociaii morbide. HTA este de 2 3 ori mai frecvent la
persoane cu diabet zaharat, supragreutate (obezitate), ateroscleroz i
diatez uric dect la persoanele fr aceste boli. Dei este greu de
difereniat ct aparine mediului ambiant i ct factorilor endogeni,
prezena acestor boli asociate, la persoane sau n antecedentele
eredocolaterale, constituie factori de risc ai HTA.
Dintre factorii de mediu implicai n etiologia HTA eseniale,
amintim:
Aportul alimentar de sare
Ingestia unor cantiti mari de sare este considerat ca un factor
de risc important pentru apariia HTA; pentru apariia HTA eseniale
este necesar ns i prezena unei susceptibiliti genetice pentru
hipertensiune. Persoanele care nu sunt susceptibile la hipertensiune nu

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

- 74 -
prezint valori tensionale crescute chiar i atunci cnd se administreaz
cantiti mari de sodiu, timp ndelungat. Studiile epidemiologice au
artat rolul important al sodiului ca factor de risc.
Se definete drept consum crescut de sare, consumul a peste
10 g/zi. Un argument al rolului ingestiei crescute de sodiu n producerea
HTA este i faptul c restricia de NaCl la bolnavii hipertensivi duce la
scderea valorilor TA. Aceast sensibilitate la restricia de sare este
mai evident la tineri dect la vrstnici. De aici concluzia c regimul
hiposodat are indicaii profilactice / terapeutice mai ales la persoanele
tinere. Modalitile prin care ingestia crescut de sare intervine n
producerea HTA esenial sunt prezentate n capitolul de patogenie.
Faptul c numai un procent redus de hipertensivi (n jur de 20 %)
reacioneaz semnificativ cu scderea, respectiv creterea TA la
reducerea, respectiv sporirea aportului de sare, face s se presupun
existena la acetia a unei sensibiliti la sare. n ce privete datele
referitoare la un eventual rol al ionilor de potasiu, calciu i magneziu n
etiologia HTA, ele sunt considerate ca insuficiente, att pentru a susine
un atare rol, ct i pentru recomandri de ordin preventiv i terapeutic.
Excesul alimentar. n general, studiile populaionale arat o
relaie ntre nivelul presiunii arteriale i greutatea corporal. Excesul
alimentar, obezitatea se nsoesc frecvent de HTA, iar scderea n
greutate este urmat de scderea valorilor tensiunii arteriale. Exist
numeroase cercetri care arat c ntre excesul alimentar, obezitate i
HTA, exist interrelaii complexe care intereseaz verigile nervoase
centrale de reglare vasculo metabolic.
Observaii din numeroase ri arat c exist o corelaie
invers ntre duritatea apei potabile i morbiditatea prin HTA. Au fost
aduse de asemenea argumente pentru relaia dintre HTA i coninutul n
anumite oligoelemente din ap i sol. Excesul de cadmiu i/sau plumb
n ap, precum i creterea raportului Cd/Zn n rinichi ar favoriza
apariia HTA.
Consumul de alcool. Consumatorii de peste 60 ml etanol/zi
au, n general, valori tensionale mai mari i o inciden crescut a HTA,
dect cei cu consum mai mic de alcool. Studii efectuate pe alcoolici
dependeni au artat c circa 50 % au valori tensionale crescute, care
se normalizeaz dup dezalcoolizare. Creterea tensiunii arteriale este
datorat n mare msur, factorilor asociai, psihoemoionali, vrst,
fumat, consum de cafea, etc. Efectul cel mai intens l are berea, urmat
de vin i de buturile tari. Hipertensiunea indus de alcool este repede
reversibil dup abstinena de alcool.
Tutunul produce prin nicotin o cretere de scurt durat a
TA, dar nu exist dovezi sigure c ar fi o cauz a HTA. Nicotina are

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

- 75 -
importan ns n ce privete apariia de complicaii la hipertensivi. Ea
intervine n metabolismul adrenalinei noradrenalinei, crescnd
eliberarea de noradrenalin i este cunoscut faptul c hipertensivii
fumtori necesit doze mai mari de propranolol pentru scderea TA.
Numeroase studii au artat c hipertensivii fumtori au un risc mai mare
de apariie a unei hipertensiuni maligne i de hemoragii
subarahnoidiene i c au o mortalitate mai crescut n comparaie cu
hipertensivii nefumtori. Renunarea la fumat nu duce la fotii fumtori
la reducerea TA, dar le scade n mare msur riscul cardiovascular.
Meninerea HTA la cei care au renunat la fumat pare a fi datorat
creterii n greutate a acestor persoane.
Factorii psihoprofesionali. HTA este mai frecvent la
categoriile profesionale caracterizate prin sedentarism i munc
predominant intelectual dect la categoriile profesionale fizic active.
Diferenele de frecven sunt determinate, n mare parte de alimentaie,
predispoziie ereditar i de factori psihologici (stres, mod de via).
Rolul conflictelor psihice, al stres ului n geneza HTA n afara
predispoziiei ereditare este nc controversat, nu ns i rolul acestora
n determinarea puseelor de hipertensiune i a complicaiilor bolii.
PATOGENIA HTA ESENIALE

n HTA, problemele fiziopatologice sunt strns legate de cele ale
hemodinamicii. Din punct de vedere hemodinamic, se tie c presiunea
arterial (PA) este determinat, pe de o parte de debitul cardiac (DC) i,
pe de alt parte, de rezistena total periferic (RTP).
PA = DC x RTP.
HTA poate rezulta din creterea debitului cardiac (hipertensiune
de tip sistolic, de debit, de volum), din creterea rezistenei totale
periferice (hipertensiune de tip diastolic, de rezisten) sau prin
creterea att de DC ct i a RTP. n formula PA = DC x RTP, PA se
refer la presiunea arterial medie care poate fi determinat din
formula:
Ps - Pd
PA (medie) = Pd +
3
n care Ps = presiunea sistolic i Pd = presiunea diastolic.
Reglarea TA se face prin mai multe mecanisme de control
corelate, fiecare ndeplinind funcii specifice. n funcie de modalitatea
de a intra n aciune sunt descrise dou sisteme de control: sistemul cu
aciune rapid i sistemul cu aciune prelungit. Sistemul de reglare cu
aciune rapid acioneaz prin intermediul sistemului nervos i

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

- 76 -
hormonal. Receptorii din peretele arterial (baroreceptori localizai n
peretele arterelor mari din regiunea toracic i a gtului, ndeosebi n
sinusul carotidian i arcul aortei) detecteaz modificrile TA pe care le
transmit sistemului nervos central care reacioneaz n cteva secunde
prin creterea sau scderea frecvenei cardiace, respectiv
vasoconstricia sau vasodilatarea arteriolelor i venulelor din periferie.
Mecanismul hormonal de control cu aciune rapid se bazeaz
n principal pe aldosteron i intervine de la cteva minute la cteva ore.
Dei reglarea nervoas cu aciune rapid este efectiv i corecteaz
rapid anomaliile TA, i pierde capacitatea de control n cteva ore
(maximum zile), deoarece baroreceptorii se adapteaz la noul regim
presional. Pentru continuarea aciunii reglatoare intervin mecanisme cu
aciune de durat, n cadrul crora rinichiul joac un rol fundamental
prin capacitatea de a crete sau scdea volumul circulant prin
reabsorbia sau respectiv creterea eliminrii de ap i sruri; asocierea
funciei renale cu activitatea unor hormoni ca renina sau aldosteronul
permit reglarea n timp a TA.
De importan terapeutic este cunoaterea evoluiei
modificrilor hemodinamice din HTA n raport cu vrsta. Astfel, la
persoane tinere, HTA ncepe prin creterea debitului cardiac cu
rezisten periferic normal sau uor crescut la efort. n cursul
evoluiei, la vrsta de 30 39 ani, debitul cardiac se normalizeaz, iar
rezistena periferic crete pentru ca dup 50 ani, debitul cardiac s
scad iar rezistena periferic total s creasc foarte mult.

Rolul sistemelor presoare n producerea HTA
Cercetrile experimentale au permis identificarea unor zone din
sistemul nervos central i periferic cu rol n reglarea tensiunii arteriale:
centrul vasomotor medular (centrul integrator principal al
sistemului nervos simpatic, influenat de hipotalamus i cortex);
nucleul tractului solitar localizat bilateral pe partea dorsal a
bulbului rahidian (inhib activitatea centrului vasomotor medular);
aria postrem situat lng nucleul tractului solitar excit
activitatea centrului vasomotor medular;
hipotalamusul (nucleul supraoptic i paraventricular) mpreun
cu sistemul limbic (mai ales centrii subcorticali) i cu cortexul au aciune
stimulatorie asupra centrului vasomotor medular; stimularea receptorilor
-adrenergici centrali duce la activarea sistemului inhibitor bulbospinal,
reducerea tonusului nervos periferic i hipotensiune, iar stimularea -
receptorilor adrenergici duce la descrcri simpatice i HTA;
neurotransmitori: norepinefrina, epinefrina, dopamina,
serotonina, GABA, acetilcolina i unele peptide endogene.

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

- 77 -
1. Sistemul simpato-adrenergic stimulat prin stri emoionale sau
stri de ncordare nervoas acioneaz pe calea hipotalamusului, a
formaiei reticulate, a centrilor presori medulari i apoi pe calea fibrelor
simpatice i / sau a descrcrii de catecolamine (dopamin,
noradrenalin i adrenalin) n circulaie cu urmtoarele efecte:
- asupra cordului creterea debitului cardiac prin
amplificarea frecvenei, a contraciilor cardiace i prin
creterea ntoarcerii venoase;
- asupra arterelor i arteriolelor intra- i extrarenale a cror
vasoconstricie determin eliberarea crescut de renin de
ctre celulele aparatului juxtaglomerular;
- asupra medulosuprarenalei eliberarea crescut de
catecolamine n circulaie;
- asupra arterelor i arteriolelor viscerale i periferice a cror
tonus muscular face s creasc rezistena periferic.

2. Sistemul renin angiotensin aldosteron (R-A-A)
Renina, o enzim proteolitic secretat de ctre celulele
aparatului juxtaglomerular atunci cnd se produce scderea presiunii
n sistemul arterial-arteriolar renal, acioneaz asupra angiotensinoge-
nului (alfa
2
globulin) sintetizat de ctre ficat i-l transform n
angiotensin I (form inactiv). Enzima de conversie a angiotensinei
transform angiotensina I (decapeptid) n angiotensin II (octopeptid)
care este foarte activ i determin (Fig.9):
- vasoconstricie arteriolar (de 10 ori mai puternic dect
noradrenalina) prin:
- contracia muchiului neted,
- stimularea centrului vasomotor,
- creterea secreiei de catecolamine;
- expansiune volumic sanguin prin:
- stimularea secreiei de aldosteron (cu rol n resorbia
tubular de sodiu i de ap),
- stimularea setei.
Enzima de conversie a angiotensinei numit i kininaz
inactiveaz i bradikinina care este un antagonist al angiotensinei II i
un puternic vasodilatator. Sistemul renin angiotensin aldosteron
intervine ca un reglator al rezistenei periferice (prin angiotensin) i a
debitului cardiac (prin aldosteron).
n funcie de nivelul reninei plasmatice s-au descris hipertensiuni
arteriale cu valori crescute (form hiperreninemic - 25 % din cazuri), cu
valori sczute (form hiporeninemic - 23 %) i cu valori normale (form
normoreninemic - 52 %).

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

- 78 -


Fig. 9: Rolul sistemului renin angiotensin aldosteron (R-A-A)
n reglarea tensiunii arteriale

3. Rinichiul intervine la realizarea HTA prin rolul su important n
reglarea hidroelectrolitic (retenia de ap i sare hipervolemie
debit cardiac crescut HTA) i a vasomotricitii (renin angiotensin
unele prostaglandine). n formele cronice de HTA, indiferent de
etiologie, exist ntotdeauna o participare renal la ntreinerea bolii.
Transportul Na n HTA esenial. Studii experimentale au
demonstrat prezena unei cantiti crescute de Na n celulele arterelor,
la hipertensivi comparativ cu normotensivi. Se tie c influxul de Na se
realizeaz prin canalele din membran.
Transportul Na n afara celulei se face prin intermediul pompei
de Na, la o rat care este proporional cu concentraia intracelular.
n afar de transportul sodiului prin intermediul pompei de Na, s-
a mai descris un sistem de transport concomitent al Na (n afara celulei)
i al K (n interiorul celulei) depinznd de gradientele de concentraie.
Acest fenomen este denumit cotransportul Na/K i poate fi inhibat de

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

- 79 -
furosemid. Alt mecanism este reprezentat de schimbul de litiu
intracelular pentru Na extracelular (sistem denumit contratransport
Na/Li). Serul pacienilor hipertensivi conine un factor cu rol n inhibarea
pompei de Na. Se consider astfel c n condiiile unei diete bogate n
sare, unele persoane (posibil prin mecanisme determinate genetic) au
dificulti n meninerea balanei de Na, ceea ce inhib parial pompa de
Na, ducnd la creterea rezistenei vasculare periferice.

Rolul sistemelor depresoare n producerea HTA
n meninerea unei TA normale, intervin i mecanismele
depresoare, care atunci cnd sunt inhibate, reprezint un mecanism
important prin care se genereaz HTA.

1. Factorull natriuretic atrial (ANF)
Peptidele natriuretice sunt sintetizate i secretate la nivelul
atriilor, ventriculilor i SNC atunci cnd se produce dilatarea cavitilor
cordului, tahicardie sau/i creterea aciunii sistemului R-A-A.
Mecanismele prin care ANF este antihipertensiv sunt:
Efect vasodilatator realizat prin creterea cGMP n celulele
endoteliale i n musculatura neted a vaselor.
Efect natriuretic i diuretic prin:
- creterea filtrrii glomerulare (constricia arteriolei eferente),
- creterea permeabiliti membranei glomerulare (bogat n
receptori pentru ANF),
- scade permeabilitatea pentru Na a tubului distal,
- scade secreia de aldosteron,
- scade efectul ADH asupra tubului colector.
Hipotensiv (la persoane cu HTA i renin seric crescut)
- scade debitul cardiac (DC),
- scade funcia inotrop a miocardului,
- scade volemia,
- scade sinteza de catecolamine,
- diminu stimularea baroreceptorilor sino-carotidieni i aortici.
Scade secreia de aldosteron:
- diminu eliberarea de ACTH,
- scade efectul stimulant al hiperpotasemiei asupra eliberrii
de aldosteron,
- inhib sistemul R-A-A (renin-angiotensin-aldosteron).
ANF oprete totodat eliberarea de norepinefrin din terminaiile
nervoase simpatice din pereii vaselor. El devine astfel important n
controlul balanei sodiului n organism i a TA, fiind implicat n patogenia
HTA eseniale.

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

- 80 -
2. Serotonina posed i ea proprieti vasoactive ce se exercit
prin intermediul unor receptori specifici de pe celulele endoteliale i
miocitele peretelui vascular.
Cnd serotonina se fixeaz pe receptorul S
1
de pe celula
endotelial, aceasta produce o substan care duce la vasorelaxare i
vasodilataie. Pe miocitele vasculare serotonina induce, prin intermediul
receptorului S
2
, o constricie a arterelor i venelor.

2. Sistemul kalikrein kinine prostaglandine.
Sistemul kalikrein kinine mpreun cu prostaglandinele duce la
vasodilataie intrarenal cu creterea excreiei de sodiu i ap.



Fig. 10: Rolul sistemului kalikrein kinine prostaglandine
n reglarea tensiunii arteriale

Kalikreina are rolul de a transforma bradikininogenul n
bradikinin, un mediator al inflamaiei ce duce la vasodilataie i

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

- 81 -
creterea permeabilitii vasculare. Stimulul esenial pentru kalikrein
este creterea volumului sanguin sau a TA, dar i creterea
angiotensinei i aldosteronului. Formarea de kinine, sub aciunea
kalikreinei, produce vasodilataie la nivelul vaselor renale i creterea
fluxului renal, ceea ce scade eliberarea de renin. Kininele cresc, de
asemenea, excreia de ap, iar efectul asupra eliminrii de Na este
variabil. n concluzie, sistemul kalikrein kinine protejeaz rinichiul de
efectul angiotensinei i aldosteronului asupra TA i volumului sanguin.
Vasodilataia i creterea excreiei apei determinate de kinine sunt
amplificate i mediate de prostaglandine (Fig.10). Cea mai important
prostaglandin din rinichi este PGE
2
.
Efectul puternic vasodilatator al PGE
2
accentueaz vasodilataia
produs de kinine. Alte prostaglandine cu rol n reglarea tonusului
vascular sunt PGI
2
(prostaciclina) care relaxeaz peretele vascular i
TxA
2
, produs de trombocite, cu efect vasoconstrictor. Prostaciclina pare
s aib o importan deosebit n reglarea TA, ea fiind una din cele mai
potente vasodilatatoare din organism. Recent s-a constatat c nivelul
kalikreinei urinare este sczut cu 50 % la pacienii cu HTA esenial fa
de lotul martor.
Reactivitatea vascular n HTA esenial
Numeroase cercetri acord un rol de mecanism patogenic
principal n HTA n general, creterii rezistenei periferice, expresie a
unei hiperactiviti vasculare, a fibrei musculare netede a vaselor. Ea s-
ar datora fie unui rspuns anormal vasoconstrictor la stimulii normali
neurogeni, umorali sau miogeni, fie unui rspuns normal fa de factori
anormali din mediul ambiant (mecanisme de autoreglare arteriolar,
factori endoteliali i de cretere, protooncogene, hormoni tisulari cu
funcii autocrine i paracrine.
Unii din acetia acioneaz prin vasodilatare:
- prostaciclina,
- adenozina i
- EDRF (endothelium derived relaxing factor).
Ultimul este un vasodilatator activ, care prin activarea
guanilatciclazei din muchiul neted arteriolar, duce la acumularea GMP
ciclic ce inhib procesul contractil i induce relaxarea peretelui vascular
(identificat cu oxidul de azot care este mediatorul final al aciunii
nitrailor organici). EDRF este antagonist al aciunii vasoconstrictoare a
serotoninei i particip totodat la activitile anticoagulante ale
endoteliului mpiedicnd acumularea, adezivitatea i agregarea
trombocitelor i meninnd vasul deschis. Cnd sinteza sau eliberarea
de EDRF este inhibat, arteriolele i arterele reacioneaz mai intens la

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

- 82 -
substanele vasopresoare circulante putnd astfel contribui la geneza
unei hipertensiuni.
Dei n multe situaii relaxarea produs de endoteliu poate fi
explicat satisfctor prin producerea de EDRF, celulele endoteliului
mai produc o substan dilatatoare care hiperpolarizeaz fibrele netede
musculare din vase identificat recent i denumit
- EDHF (endothelium derived hyperpolarizant factor).
Ali factori endoteliali produc vasoconstricie: angiotensina II,
endotelina (peptid constituit din 21 aminoacizi recent identificat) - EDCF
(endothelium derived contracting factor).
Cnd TA ncepe s creasc ea activeaz aa numii factori de
cretere din miocitele arteriale i miocardice ce stimuleaz sinteza de
proteine i sunt responsabili de procese hipertrofice i hiperplazice n
peretele vascular i n miocard. Unii dintre aceti factori de cretere au
fost identificai: PDGF (platelet derived growth factor), EGF (endothelial
growth factor); ILGF (insulinlike growth factor), BTGF (beta
transforming growth factor).
n acelai mod intervin i ali factori, aa numitele protooncogene
din miocite, activate de diverse substane vasoactive circulante. Astfel a
fost izolat un protooncogen denumit C-myc, care iniiaz sinteza de
proteine ce st la baza hipertrofiei miocitelor.
S-a artat de asemenea recent c modificrile de tonus i
contracie ale peretelui arteriolar sunt influenate de sisteme hormonale
vasoactive, ce iau natere n pereii arteriolari. A fost identificat un
sistem renin angiotensin local, n miniatur (Froehlich): secreia
proprie a miocitelor de Ang II poate modifica tonusul peretelui vascular
prin stimularea de receptori proprii (funcie autocrin) sau cnd sunt
stimulate alte miocite din media arterial (funcie paracrin).
Lista substanelor umorale i celulare cu potene vasoactive i
implicaii posibile n patogenia HTA mai cuprinde: leucotriene,
enkefaline, polipeptide intestinale, substana P, neuropeptidul Y etc.
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR

Hipertensiunea arterial secundar este consecina mbolnvirii unui
organ sau sistem. Cauzele care determin apariia diverselor forme de
hipertensiune sunt prezentate n tabelul nr.VI. Mecanismele prin care diverse
cauze conduc la instalarea hipertensiunii secundare sunt cunoscute i pe
primul loc se situeaz cauzele renale i endocrine. Dei ntlnit cu o frecven
mai mic (10-20% din cazurile de HTA), HTA secundar prezint un interes
deosebit deoarece unele forme sunt curabile, ndeosebi prin tratament
chirurgical. De aceea, se impune efectuarea unui bilan etiologic.


Fiziopatologia homeostaziei tensionale

- 83 -
1. HTA SECUNDAR RENAL
Rinichiul este cunoscut a fi implicat n cele mai multe forme de
hipertensiune; pacienii cu suferin renal cronic de diverse etiologii
dezvolt hipertensiune ntr-un procent de pn la 85 %.

Hipertensiunea renovascular
Pentru prima oar n condiii experimentale (la cine), Goldblatt
i colab. induc hipertensiune prin ocluzia parial a arterei renale ce
determin hipoperfuzie renal cu retenie de Na i creterea eliberrii
de renin. Stimularea excesiv a sistemului R-A-A reprezint principalul
mecanism de producere a HTA renovasculare.


Retenie de Na


vol. plasmatic i vol. extracelular


Debitul cardiac TA


Rezistena periferic


producerea de vasodepresoare

Fig. 11: Reprezentarea schematic a mecanismului
de cretere presional prin retenie de sodiu

La pacienii cu ischemie renal cronic eliberarea de renin este
excesiv, volumul extracelular crescut (Fig 11), iar rezistena periferic
de asemenea.
Cauzele principale de HTA renovascular sunt: stenoza
ateromatoas a arterei renale, displazia fibro-muscular a arterei
renale, compresia extrinsec a arterei renale, embolii i tromboze ale
vaselor renale, tumori secretante de renin.
HTA renovascular prin ateroscleroz sau displazii ale arterelor
renale, diagnosticat pe baza semnelor clinice (sufluri abdominlale),
anomalii ale UIV minutate i confirmat prin arteriografie renal, ECHO
i dozarea activitii reninei plasmatice (crescut ntotdeauna) este
tratat chirurgical de cele mai multe ori.

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

- 84 -
Hipertensiunea renoparenchimatoas
Mecanismele prin care afectarea renal pot conduce la
instalarea hipertensiunii sunt:
creterea producerii de substane vasopresoare (renin
angiotensin, de endotelin);
scderea producerii de substane vasodepresoare (kinine,
prostaglandine) de ctre parenchimul renal suferind;
retenia de sodiu i creterea volumului plasmatic prin deficit
renal de eliminare a excesului de sare.
n esen se disting dou mecanisme principale n geneza HTA renale:
- n forma de debut, se elibereaz substane cu efecte
vasopresoare iar
- n forma tardiv, mecanismul principal este retenia hidro-
salin.
Cauzele de HTA renoparenchimatoas sunt: glomerulonefrita
difuz acut, glomerulonefrita cronic primitiv sau secundar,
pielonefrita cronic, colagenozele, nefropatia diabetic, rinichiul
polichistic, rinichiul mic unilateral, hidronefroza, TBC renal, HTA din
IRC sau hemodializai, HTA dup transplantul renal.

Hipertensiunea endocrin prin hipersecreia
medulosuprarenalei (MSR)
Feocromocitomul (tumor cu celule cromafine) se dezvolt din
celulele stem primordiale (Fig.12). Localizarea feocromocitomului este
de regul intraabdominal, n procent de 97 99 % (ca tumor:
adrenal izolat, adrenal bilateral, extraadrenal izolat sau multipl)
sau extraabdominal 1 3 % (intratoracic sau o alt localizare).
Celulele cromafine secretante, sintetizeaz catecolamine
plecnd de la tirozin (din diet); produsul final este noradrenalina,
excepie fcnd medulosuprarenala, unde peste 75 % din noradrenalin
este metilat la adrenalin. Cnd catecolaminele sunt eliberate (prin
exocitoz), din veziculele de stocare, se elibereaz i dopamin beta-
hidroxilaza i apar episoade de HTA paroxistic.
Testele screening utilizate n laborator pentru confirmarea
feocromocitomului, sunt cele biochimice:
NA plasmatic >2000 pg/ml);
A plasmatic > 4000 pg/ml);
NA din urin > 1,5 2 ori ca la normal);
Acidul vanilmandelic (nivel normal < 11 mg/24 ore) crete n
feocromocitom > 1,5 10 ori mai mult ca la normal.
Severitatea manifestrilor funcionale (hipertensiunea
paroxistic, transpiraia, paloare, cefalee, palpitaii, tahicardie), ce

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

- 85 -
sugereaz existena feocromocitomului, este legat de starea de
activitate a tumorii secretante (de a secreta catecolamine active).

Creasta neural


Tumori Celule stem primordiale ce migreaz Tumor
n afara SNC i se plaseaz napoia aortei


Neuroblastom Simpatoblast Feocromoblast




Ganglioneurom Celul cromafin Feocromocitom
simpatic

Fig. 12: Reprezentarea schematic a cii de dezvoltare a
feocromocitomului

Astfel noradrenalina produce mai mult vasoconstricie alfa-
mediat cu hipertensiune diastolic i adrenalina determin mai mult
stimulare cardiac beta-mediat, cu predominana hipertensiunii
sistolice, a tahicardiei, transpiraiei cu eritem al feei i cu tremurturi.
De menionat, asocierea n formele familiale cu alte forme
tumori endocrine (de hipofiz, paratiroid, tiroid, pancreas, etc) ce
poart numele de MEA (adenomatoz endocrin multipl). Cel mai
frecvent (90%) din cazuri) se vindec dup ablaia tumorii / tumorilor.

HTA prin hipersecreia corticosuprarenalei:
1. Hiperaldosteronismul primar
n aldosteronismul primar (70% din cazuri) este vorba de un mic
adenom cortical (zona glomerular a CSR), numit sindrom Conn i mai
rar o hiperplazie bilateral a CSR.
Hipertensiunea este caracterizat hemodinamic prin creterea
volumului plasmatic, a greutii corporale, coninutului de sodiu i a
rezistenei periferice. Aciunea presoare a aldosteronului este legat de
efectele acestuia pe retenia de sodiu (prin intermediul receptorilor
renali, pentru mineralocorticoizi). n prezena excesului de

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

- 86 -
mineralocorticoizi reabsorbia sodiului n tubul distal este crescut. Alte
aciuni ale aldosteronului includ:
- creterea numrului canalelor de calciu n celulele cardiace;
- fibroza miocardic;
- fibroza vascular i renal;
- influx de sodiu crescut n muchiul neted vascular.
Ca o consecin a expansiunii iniiale a volumului vascular i a
creterii presiunii sngelui, mecanismul baroreceptor din pereii
arteriolelor aferente conduce la supresia secreiei de renin.

HTA prin hipersecreia corticosuprarenalei:
2. Hipercorticismul (Sd. Cushing)
Acest tip de hipertensiune este indus prin exces de cortizol
(sindrom Cushing) sau prin creterea legrii la receptorii
mineralocorticoizi (exces de mineralocorticoizi prin ingestie de
medicamente) sau prin deoxicorticosteronul (hiperplazia adrenal
congenital).
Sindromul Cushing este cauzat prin exces de glucocorticoizi
(cortizol endogen form idiopatic; steroizi exogeni form iatrogen).
Hipertensiunea n sindromul Cushing este prezent n proporie de
peste 80 % i are ca mecanisme de producere:
reinerea de Na la niveluri crescute de cortizol (prin legarea la
receptorii mineralocorticoizi sau prin mecanisme non receptoare);
creterea produciei de mineralocorticoizi (la pacienii cu
tumori adrenale);
creterea nivelului de renin i scderea activitii diferitelor
mecanisme vasodepresoare (kininkalikreina, prostaglandine i de NO);
hiperinsulinemia.

Efectele majore ale hipertensiunii arteriale:
Suprancrcarea activitii cordului ce se finalizeaz prin hipertrofie
ventriculului stng i ischemie miocardic.
Accelereaz procesul de scleroz la nivelul diferitelor teritorii
vasculare: cardiac, renal, cerebral.

REMODELAREA VASCULAR N HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

Noiunea de remodelare vascular, aprut relativ recent (de
aproximativ 10-12 ani) presupune modificri ale structurii i ale
geometriei vasculare, asemntoare cu remodelarea ventricular
postinfarct miocardic.
Remodelarea vascular din HTA este cea mai veche form
cunoscut. Ea a fost observat iniial la examinarea fundului de ochi

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

- 87 -
(FO) la pacienii hipertensivi. Studiile clasice au relevat o corelaie
important ntre modificrile FO la hipertensivi i istoria natural a bolii.
Din punct de vedere biologic, termenul de remodelare vascular
este utilizat pentru a defini orice fenomen survenit la nivelul peretelui
arterial, care implic cel puin 4 procese celulare: creterea, apoptoza,
migrarea celular i modificri ale matricei extracelulare.
Aceste procese depind de interaciunile dinamice dintre factorii de
cretere produi local, substanele vasoactive i stimulul hemodinamic.
Remodelarea vascular, n sens larg, se ntlnete n diverse
boli cardiovasculare cum ar fi: ateroscleroza, anevrismele,
hipertensiunea arterial sistemic, fistule arteriovenoase,
hipertensiunea arterial pulmonar, formarea colateralelor,
restenozarea dup PTCA (angioplastie coronarian transluminal
percutan), neovascularizaia, restenoz dup gref vascular,
arteriopatia posttransplant.
Fiecare dintre aceste stri patologice presupune existena unor
procese morfologice i biologice specifice, produse prin stimuli comuni
sau/i specifici.
Remodelarea hipertensiv reprezint un rspuns vascular pe
termen lung la modificrile cronice ale condiiilor hemodinamice i/sau
ale factorilor umorali spre deosebire de rspunsurile vasculare de scurt
durat ce presupun numai modificri ale tonusului.
n HTA apar urmtoarele tipuri de remodelare vascular, dup
M. J. Mulvany (1996):
1. Remodelare intern (inward remodeling) lumenul vasului
redus,
2. Remodelare extern (outward remodeling) lumen crescut,
3. Remodelare eutrofic cnd raportul seciune medie-lumen este
modificat (redus sau crescut) fr schimbri ale cantitii
materialului parietal,
4. Remodelare hipertrofic cantitatea de material parietal este
crescut i lumenul micorat,
5. Remodelare hipotrofic materialul parietal este sczut i
lumenul crescut.
Modificrile vaselor de rezisten, n evoluia HTA, constau n:
- creterea grosimii mediei,
- ngustarea lumenului vascular i
- creterea consecutiv a raportului perete-lumen.
Folkow i colab. au fost primii care au atras atenia asupra
faptului c reducerea diametrului lumenului produce o cretere
semnificativ a rezistenei vasculare (rezistena vascular este invers

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

- 88 -
proporional cu ptratul razei vasului). Creterea presiunii arteriale
determin hipertrofie vascular (Fig. 13)

Fig. 13: Mecanisme fiziopatologice i tipuri de remodelare vascular
a. Hipertrofie vascular - hipertrofia mediei i expansiunea matricei
extracelulare.
b. Reducerea lumenului vascular fr hipertrofia mediei (Baumbach i
Heistad).
c. Rarefacia microvascular cu reducerea masei i lumenului.
d. Creterea dimensiunilor lumenului.
e. Remodelare aterosclerotic.
f. Hiperplazie neointimal ca rspuns la injuria vascular.

Modul prin care remodelarea vascular poteneaz i
accentueaz ATS este parial cunoscut. Hipertrofia parietal ar ncetini
transportul transmural al substanelor circulante care ajung n structurile
parietale, permind astfel acumularea lor. Clearance-ul transmural al
lipidelor se reduce favoriznd aterogeneza.
n plus, anomaliile hemodinamice din HTA favorizeaz
instabilitatea plcilor de aterom, cu toate consecinele acestui proces:
- denudare endotelial,
- fisura-ruptura plcii,
- tromboz.
n ansamblu, evoluia i prognosticul bolnavilor hipertensivi sunt
dependente att de tipul i de gradul remodelrii vasculare hipertensive
ct i de localizarea i severitatea leziunilor aterosclerotice, ambele
procese contribuind hotrtor la morbiditatea hipertensiv.

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

- 89 -
FIZIOPATOLOGIA HIPOTENSIUNII ARTERIALE

Valorile limit ale tensiunii arteriale sistolice ar fi de 100 105
mm Hg, iar valorile inferioare acestei limite ar caracteriza hipotensiunile
arteriale patologice. Constatarea c unii subieci cu tensiuni arteriale
obinuit de 90 / 60 mm Hg nu prezint nici o manifestare clinic
atribuabil hipotensiunii, a dus la recomandarea s se considere ca
hipotensiuni arteriale patologice numai acelea caracterizate prin
diminuri tensionale cu 30 40 mm Hg sub nivelul tensional de baz al
bolnavului hipotensiunea arterial relativ.
S-au propus numeroase clasificri ale hipotensiunilor arteriale:
pe baza etiologiei (esenial i secundar) i n funcie de durat
(paroxistice, tranzitorii, permanente).
Pe criterii etiopatogenice hipotensiunea se clasific n:
- eseniale, asimptomatice (permanente) i
- secundare, care n funcie de durata manifestrii i de
mecanismele patogenice pot fi:
- paroxistice (supraacute);
- tranzitorii (acute);
- persistente (cronice).

FIZIOPATOLOGIA HIPOTENSIUNILE ARTERIALE
ESENIALE PERMANENTE

Sunt acelea n care prin metodologia curent de investigaie nu
se descoper nici o cauz generatoare. Apreciate a avea o frecven de
2 4 % din totalul populaiei, hipotensiunile eseniale apar obinuit la
subieci de tip constituional leptosom astenic, la care exist o
predominan parasimpatic i sunt caracterizate prin diminuri ale
debitului sistolic i ale tonusului venomotor, cu scderi consecutive att
ale presiunii sistolice, ct i ale celei diastolice i cu diferenial
normal; perfuzia tisular care se realizeaz la o presiune sczut nu
este influenat, subiecii respectivi ducnd o via normal i de aceea
unii autori nici nu consider hipotensiunea esenial ca o boal, ci ca o
trstur constituional. La eforturi mici i moderate hipotensiunea
arterial esenial nu se modific, dar cordul se accelereaz uor, iar la
eforturi puternice se produce o accentuare a hipotensiunii.
Mecanismele patogenice ale hipotensiunii eseniale sunt nc
neelucidate i, deoarece reflexele adaptative circulatorii sunt normale,
s-a susinut c nivelul obinuit de reglare a tensiunii arteriale la aceti
subieci ar fi mai cobort fa de normal sfigmostatul ar fi reglat la un
nivel inferior celui normal. Pentru explicarea patogeniei hipotensiunii

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

- 90 -
eseniale s-au incriminat, succesiv, tulburri ale tuturor factorilor care
contribuie n condiii fiziologice la reglarea tensiunii arteriale. Astfel:
s-a susinut ipoteza unui dezechilibru vago-simpatic, rezultat al
unei dereglri primare a centrilor vegetativi hipotalamici, n sensul
predominanei tonusului vagal i al diminurii tonusului simpatic.
s-a mai incriminat o tulburare a mecanismelor baroreceptoare
sino-carotidiene, caracterizat prin creterea sensibilitii lor, cu
stimulare consecutiv a descrcrilor de impulsuri depresoare.
ali autori au susinut c hipotensiunea esenial ar fi consecina
scderii rezistenei periferice, datorit unei elasticiti anormale a
pereilor arteriali i / sau a prezenei n circulaie de mari cantiti de
substane vasodilatatoare.
ar fi consecina hipovolemiei determinat de creterea cantitilor
de snge din sectoarele rezervor.
s-a enunat i posibilitatea participrii unor dereglri endocrine,
fiind dovedit n acest sens o hipoplazie adenohipofizar i o
hipofuncie corticosuprarenalian.
Numeroasele ipoteze patogenice emise nu exclud posibilitatea
ca hipotensiunile arteriale idiopatice s fie consecina interveniei
concomitente sau succesive a mai multor mecanisme, al cror rezultat
final este hipotensiunea cronic.

FIZIOPATOLOGIA HIPOTENSIUNII ARTERIALE
SECUNDARE (simptomatice)

Sunt acelea care nsoesc o anumit afeciune cunoscut,
semnificaia lor patologic depinznd de aceea a afeciunii cauzale. n
funcie de modul de instalare i de mecanismele de producere se pot
diferenia urmtoarele tipuri:

A. Hipotensiunile paroxistice (supraacute)

Sunt caracterizate prin diminuarea brutal a debitului cardiac i,
consecutiv, a irigaiei cerebrale, care se manifest clinic prin sincop,
lipotimie sau chiar prin moarte clinic.
Pe baza mecanismului patogenic primar sincopele sunt de
origine nervoas sau cardiac.
Sincopele de origine nervoas sunt consecina unor mecanisme
neuro-reflexe i se datoresc n special diminurii active a rezistenei
periferice. Menionm cteva tipuri etiopatologice de sincope nervoase:
sincopa emoional, ce poate apare n ortostatism dar i n
clinostatism, cu ocazia unor emoii puternice negative, a unor dureri
foarte intense, la o injecie subcutanat sau o puncie venoas etc;

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

- 91 -
sincopa micional, apare predominant la brbaii tineri la
sfritul miciunii, se instaleaz brutal, dar revenirea este rapid i
complet i are ca mecanism o vasodilataie brusc i masiv;
sincopa tusigen, apare la copii cu tuse convulsiv precum i
la adulii tuitori cu ocazia chintelor de tuse care provoac creteri ale
presiunii intratoracice asemntoare celor produse prin manevra
Valsalva, mpiedicnd ntoarcerea venoas i diminund tensiunea
arterial prin scderea debitului sistolic i a celui cardiac;
sincopa prin hiperventilaie se datorete hipocapniei, care
produce att diminuarea sensibilitii centrului respirator la CO
2
ct i
hipotensiune arterial din cauz c se mrete afinitatea Hb pentru O
2

i astfel scade cantitatea de O
2
care se elibereaz neuronilor corticali.
sincopa prin reflexe intracardiace este mediat vagal i se
produce ca urmare a stimulrii baroreceptorilor prin creterea presiunii
n atriul drept i ventriculul stng n insuficiena cardiac, hipertensiunea
arterial, edemul pulmonar i hipertensiunea pulmonar.
Sincopele de origine cardiac se datoresc diminurii brute a
debitului cardiac, intervenit ca un accident acut n cursul unor afectri
cardiace funcionale sau organice. n funcie de mecanismul lor de
producere se difereniaz dou variante i anume:
sincope cardiace, provocate reflex prin stimulare intens a
vagului ce pot fi declanate de stimuli provenii din oricare organ care
posed terminaii receptoare vagale, mai frecvent fiind observate cu
ocazia unor explorri instrumentale ale tubului digestiv
(esofagogastroscopie, rectosigmoidoscopie) sau ale cilor respiratorii
superioare (bronhoscopie), puncia pleural, dar aprnd i dup
comprimarea bilateral a globilor oculari, excitarea brutal a sinusului
carotidian, deglutiie (n cazul prezenei de diverticuli esofagieni) etc.
Mecanismul este reflex, att aferena ct i eferena fiind vagale (reflexe
vago-vagale) i consecinele constau ntr-o bradicardie grav care
poate merge pn la oprirea cordului;
sincope cardiace din afeciuni organice ale cordului care
altereaz generarea i transmiterea stimulilor de contracie, ca de pild
sindromul Adam Stokes n care se instaleaz un bloc total atrio-
ventricular i sincopa apare atunci cnd frecvena ventricular scade
foarte mult, sau n intervalul dintre ncetarea activitii centrului
atrioventricular i preluarea comenzilor de ctre centrii ventriculari.

B. Hipotensiunile tranzitorii (acute)

Sunt consecina depirii capacitilor funcionale ale
mecanismelor neuroreflexe de reglare a tensiunii arteriale i se produc
ca urmare a hipovolemiei sau a diminurii acute a debitului sistolic.

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

- 92 -
Hipovolemiile acute uneori sunt absolute, instalate consecutiv
pierderilor extravasculare de:
- snge (hemoragii interne sau externe de diverse etiologii),
- plasm (arsuri ntinse, sindrom de strivire, peritonite,
pancreatite acute necrotice i hemoragice) sau de
- lichide electrolitice (ocluzie intestinal, dilataie gastric
acut, diarei profuze, vrsturi incoercibile, diureze mari de
diverse cauze, transpiraie excesiv).
Alteori hipovolemiile sunt relative, fiind consecina sechestrrii
intravasculare a unor cantiti crescute de snge (strile de oc prin
peritonite, traumatisme, anafilaxie, sindrom de strivire n care
sechestrarea sanguin are loc n special n sectorul microcirculaiei).
Diminuarea acut a debitului sistolic poate fi datorit scderii
forei de contracie a cordului sau unor obstacole n umplerea sau
evacuarea ventricular.
Scderea forei de contracie a miocardului poate fi produs de
miocardite acute (gripal, pneumonic, reumatic, septicemic),
infarctul miocardic acut, stenoze aortice (valvulare, subvalvulare,
supravalvulare) i mitrale, miocardopatii secundare (lupus eritematos
diseminat, poliarterit nodoas, sarcoidoz, hemocromatoz).
Hipotensiunile arteriale sistemice datorit scderii forei de
contracie a miocardului au mecanisme variate de producere n
miocarditele infecioase sau toxice i sunt consecina degenerrii
fibrelor miocardice sau a unor alterri profunde a metabolismului lor. n
infarctul miocardic i n diversele afectri cronice miocardice sunt
consecina distrugerilor miocardice i scderii numrului de fibre active.
Hipotensiunile instalate scut (miocardite infecioase, infarct
miocardic) sunt obinuit severe, uneori nsoite de oc cardiogen, n
timp ce hipotensiunile consecutive unor afectri miocardice cronice sunt
de obicei moderate sau chiar uoare, din cauza interveniei
mecanismelor compensatoare (tahicardie, vasoconstricie periferic).
Scderea debitului sistolic prin obstacole n umplerea diastolic
(stenoz mitral, pericardit, tamponad pericardic) sau n evacuarea
ventricular (stenoz sau coarctaie aortic) este condiionat de gradul
lezrii valvulare i de timpul de cnd evolueaz. La cei cu obstacole n
umplerea ventricular (stenoze), consecinele se fac simite n special
asupra valorii tensiunii sistolice (hipotensiune de debit) i se agraveaz
progresiv prin progresia stenozei, iar la cei cu pericardit exsudativ
hipotensiunea, care face parte din sindromul de tamponad pericardic,
se manifest atunci cnd acumularea rapid a exsudatului depete
250 ml i afecteaz predominant presiunea sistolic.


Fiziopatologia homeostaziei tensionale

- 93 -
C. Hipotensiunile cronice

nsoesc o serie de afeciuni endocrine, cardiace sau
neurologice cronice, care interfer la diverse nivele cu mecanismele de
reglare a tensiunii arteriale. De obicei, aceste hipotensiuni secundare
cronice nu sunt prea severe deoarece prin aciunea mecanismelor
baroreceptoare este contracarat mai mult sau mai puin tendina de
scdere a tensiunii arteriale, excepie fcnd hipotensiunile de origine
nervoas n care sunt lezate mecanismele de control i, ca urmare,
adaptrile hemodinamice la solicitri crescute se fac defectuos, n
special adaptrile la efort i cele posturale hipotensiunea ortostatic.
Hipotensiunea arterial din insuficienele unor glande endocrine
(adenohipofiz, corticosuprarenal, tiroid, gonade) este datorat
deficitului unor hormoni care dein roluri importante n homeostazia
tensional. Hipotensiunile endocrine au mecanisme diferite de
producere, sunt de obicei moderate i uneori se manifest numai cu
ocazia solicitrilor hemodinamice intense.
Insuficiena adenohipofizar, caracterizat prin deficitul tuturor
hormonilor tropi, este consecina fie a extirprii chirurgicale a glandei,
fie a unor afeciuni distructive (necroz postpartum), tumori de
vecintate (craniofaringiom, meningiom) sau a unor tumori hipofizare
(adenoame). Hipotensiunea este aproape constant prezent, are un
caracter n special sistolic i este agravat de ortostatism i efortul fizic.
Insuficiena corticosuprarenalian cronic se nsoete
aproape constant de hipotensiune sistolo diastolic, cu valori
obinuite ntre 80 90 mm Hg pentru presiunea sistolic i ntre 50 70
mm Hg pentru cea diastolic, valori care scad progresiv cu agravarea
bolii i sunt accentuate de ortostatism. Patogenia hipotensiunii este
complex, contribuind att diminuarea forei de contracie a inimii
cordul este atrofic la fel ca n insuficienele adenohipofizare - , ct i
diminuarea volemiei i a rezisenei vasculare periferice consecine
ale deficitului de mineralo i glucocorticoizi. Frecvent exist i tulburri
de ritm datorit hiperkaliemiei, consecin a hipoaldosteronismului, care
agraveaz i mai mult hemodinamica.
Insuficiena tiroidian provoac de asemenea uneori
hipotensiune arterial, din cauza creterii rezistenei vasculare
(arteriolar) i a diminurii ntoarcerii venoase, contractilitii i tonicitii
miocardului.
Miocarditele cronice, sechele ale unor miocardite acute sau
consecine ale unor boli cronice infecioase (tuberculoz, lues), se
nsoesc frecvent de hipotensiuni de obicei moderate, ca urmare a
diminurii forei de contracie a cordului, fibrele miocardice lezate fiind

Fiziopatologia homeostaziei tensionale

- 94 -
nlocuite cu esut cicatriceal i astfel scznd fora global de contracie.
Hipotensiunea este sistolic (hipotensiune de debit).
Valvulopatiile cronice, att cele care creaz obstacole la
evacuarea ventriculului stng (stenozele aortice), ct i cele care
diminu umplerea ventricular (stenoza mitral), pot provoca
hipotensiuni arteriale prin tulburri ale hemodinamicii intracardiace.
Astfel n stenozele aortice strnse, mai ales, n cele calcificate,
presiunea sistolic este normal. Dificultile hemodinamice apar mai
ales cu ocazia necesitilor de adaptare rapid, cnd contractilitatea
ventriculului stng suprasolicitat nu poate crete corespunztor
necesitilor i apar manifestri ale deficitului irigaiei centrale (lipotimii,
sincope).
Pericarditele constrictive evolueaz obinuit cu hipotensiune
uoar (presiunea sistolic cuprins ntre 90 110 mm Hg, presiunea
diastolic normal i difereniala sczut), prin diminuarea moderat a
debitului sistolic, din cauza umplerii incomplete a ventriculilor n
diastol; de asemenea, aderenele pericardului cu esuturile vecine
tulbur eficiena sistolei, ceea ce are ca urmare creterea volumului
rezidual, care contribuie suplimentar la accentuarea hipotensiunii.
Medicaia antihipertensiv dezorganizeaz temporar reflexele
circulatorii, prin mecanisme variate, acionnd la diverse niveluri ale
arcului reflex simpaticoadrenergic.
Aciunea antihipertensiv a acestor diverse droguri poate uneori
s depeasc scopul urmrit i s determine alterarea reflexelor
circulatorii, manifestat mai ales prin hipotensiune ortostatic.
Asemenea incidente apar uneori din cauza supradozrii, dar alteori se
pot produce i dup doze terapeutice, n special la vrstnici, la cei cu
boli cerebro vasculare sau cu neuropatii periferice, la care circulaia
este controlat defectuos.
Anumite boli neurologice pot de asemenea altera reflexele
baroreceptoare prin afectarea cilor sau centrilor vegetativi.

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 95 -
FIZIOPATOLOGIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

Cardiopatia ischemic desemneaz un ansamblu de tulburri
cardiace acute i cronice al cror substrat funcional este reprezentat de
un proces de insuficien coronarian. Noiunea fiziopatologic de
insuficien coronarian definete situaiile n care se produce o
discordan ntre necesitile de oxigen ale miocardului i posibilitile
reelei arteriale coronariene de a le satisface. Alte sinonime ale acestei
stri patologice sunt: insuficien coronarian, cardiopatie coronarian
aterosclerotic ori boal coronarian. Se prefer termenul de C.I.
Definiia (OMS): cardiopatia ischemic este o afeciune cardiac
acut sau/i cronic, ce rezult din reducerea sau ntreruperea aportului
sanguin la miocard, n asociere cu procesele patologice din sistemul
coronar. C.I. reprezint peste 50% din cauzele de mortalitate iar
frecvena sa este ntr-o continu cretere ncepnd cu al 2-lea deceniu
al secolului 20, ca urmare a:
unei creteri aparente prin folosirea de rutin a nregistrrii
EKG, dar i printr-o
cretere real n legtur direct cu factorii de mediu,
alimentaie rafinat i concentrat (creterea caloriilor), stresul psihic i
ritmul vieii moderne.
Insuficiena coronarian se poate produce prin leziuni ale
arterelor coronariene care diminu irigarea miocardului, prin modificri
ale metabolismului miocardic care necesit un consum crescut de
oxigen sau prin combinaia acestor dou mecanisme principale.

Se pot diferenia dou mari categorii de cardiopatii ischemice (1962):
Cardiopatia ischemic dureroas care se manifest prin:
angin pectoral,
infarct miocardic acut,
sindroame intermediare;
Cardiopatia ischemic nedureroas care se manifest prin:
forme clinice asimptomatice (numai cu modificri EKG),
forme clinice nespecifice (moarte subit, tulburri de
ritm i conducere, insuficien cardiac.
Manifestrile nedureroase ale cardiopatiei ischemice realizeaz
de fapt o miocardiopatie ischemic, n timp ce formele dureroase
prezint o manifestare clinic caracteristic: durerea precordial de tip
anginos care confer un caracter specific bolilor coronariene; de aceea
frecvent sub termenul de cardiopatie ischemic se neleg formele
dureroase de manifestare.

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 96 -
n prezent, este operaional, n clinic, clasificarea O.M.S.
1979, dup care C.I. prezint 5 forme de manifestare:
Moarte subit (natural, cu excepia accidentelor, sinuciderilor
i omuciderilor) medically unattended deaths. Este moartea produs
instantaneu sau ntr-un interval de sub 24 ore de la debutul simptomelor
sau semnelor acute. Infarctul miocardic acut ocup 3/5 3/4 dintre
cauzele morii subite.
Angin pectoral (forma dureroas cel mai frecvent ntlnit):
angina pectoral de efort (de novo, stabil, agravat),
angina pectoral spontan (de repaus, de decubit, de
tip Prinzmetal),
angina pectoral instabil,
angina pectoral intricat (cu boala ulceroas, litiaza
biliar, hernia diafragmatic).
Infarctul miocardic (acut i vechi-sechel),
Insuficiena cardiac i
Aritmii.
Dup cum se poate observa, diagnosticul de cardiopatie
ischemic este numai un diagnostic de etap, dup care urmeaz
stabilirea tipului i formei clinice.

Bazele fiziopatologice ale diagnosticului

Cordul reprezint 0,5% din greutatea corpului iar debitul coronar
reprezint 4% din debitul ventricolului stng. Prin urmare, irigaia
miocardului este de 8 ori mai bogat pe unitate de esut dect n restul
organismului. Extracia O
2
din snge, pentru miocard ca i pentru
muchiul scheletic n activitate, este de 71% din cantitatea de oxigen
din sngele arterial fa de numai 22% ct este extracia pentru restul
esuturilor. De aici rezult importana deosebit de mare a unor coronare
normale. Reducerea lumenului la 50% genereaz tulburri metabolice
iar la 35%-20% determin apariia durerii anginoase n repaus i n
timpul nopii. Angorul nocturn poate fi produs de creterea ntoarcerii
venoase care duce la creterea presarcinei, la creterea presiunii
intramurale. De asemenea, noaptea, scade tensiunea arterial, scade
debitul coronarian, apar vise, comaruri, care prin intermediul unor
factori umorali declaneaz criza anginoas.
n condiii fiziologice exist o mare diferen ntre fluxul
coronarian n condiii bazale i fluxul coronarian n condiiile unor
necesiti nutritive miocardice maximale, diferena dintre aceste dou
valori extreme constituind rezerva coronarian. n cazurile n care
rezerva coronarian este att de sczut nct fluxul coronarian este

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 97 -
adecvat numai pentru necesitile miocardice obinuite, orice cretere a
consumului de oxigen provoac hipoxie sau anoxie miocardic cu
rsunet clinic, electrocardiografic i morfologic.
Durata i intensitatea durerii sunt proporionale cu durata i
intensitatea hipoxiei miocardice. Gravitatea hipoxiei miocardice depinde
de amploarea leziunii coronariene, de rapiditatea cu care se instaleaz,
de sediu i de prezena unei circulaii colaterale (dat fiind existena
numeroaselor scurtcircuite arterio-venoase i arterio-arteriale).
Microscopia electronic relev alterri mitocondriale n cursul
primelor minute de anoxie, ns modificrile biochimice i anatomice nu
devin ireversibile dect dup un timp mai lung (20 minute).
Caracterul oxidativ al metabolismului miocardic explic
intolerana acestuia la hipoxia prelungit. Sistarea fluxului sanguin ntr-o
anumit zon miocardic are ca urmare ncetarea rapid a
metabolismului oxidativ mitocondrial i a fosforilrii oxidative, miocardul
ischemic meninndu-i numai cteva secunde contractilitatea prin
metabolizarea anaerob a rezervelor locale.
Consecutiv instalrii metabolismului anaerob scad rezervele
miocardice de ATP, CF, glicogen, citocromi i se acumuleaz acid
lactic, ADP, AMP, creatinin, fosfor anorganic, NADH, NADPH,
concomitent aprnd semne ECG de ischemie, leziune i necroz.
Dup 30 - 60 minute de la debutul ischemiei, miocardul nceteaz s se
mai contracte att din cauza epuizrii rezervelor energetice celulare, ct
i din cauza faptului c acidul lactic acumulat intracelular inhib anumite
reacii ale glucolizei i tulbur capacitatea Ca
2+
de a activa contracia
fibrelor miocardice.
Meninerea echilibrului ionic intracelular depinde de energia
eliberat de ATP a crui sintez necesit un aport permanent de oxigen
i substane energogenetice; de aceea anoxia celular instalat rapid
dup sistarea fluxului coronarian are ca rezultat o caren energetic
care altereaz pompa de Na+ - K+. Consecutiv K+ i Mg2+ ies din
celule n lichidul interstiial i, n schimb, intr n celule Na+ i ap.
Prin intensificarea acestor leziuni biochimice celulare se ajunge
la leziuni morfopatologice ireversibile i se constituie zona de necroz
miocardic. Distrugerea celulelor miocardice este urmat de apariia n
sngele venos n cantitate crescut, a unor enzime celulare ca:
transaminaza glutamic - oxalacetic (GOT), creatin fosfokinaza
(CPK), lacticodehidrogenaza (LDH), beta - dehidroxibutiric dehidro-
genaza (SHED).
Cele mai vulnerabile la hipoxie sunt straturile subendocardice
ale ventriculului stng, urmate de zona septului interventricular. Ca o
consecin a tulburrilor metabolice, aproape ntotdeauna exist

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 98 -
modificri ECG. n cursul unui acces anginos apar semne de ischemie
subendocardic, de leziune subendocardic, de ischemie
subepicardic i leziune subepicardic, iar n cursul unui infarct de
miocard se asociaz i semne ECG caracteristice de necroz.
O alt consecin a ischemiei miocardice este hiperexcitabi-
litatea ventricular care st la originea extrasistolelor, a tahicardiilor
paroxistice, a flutterului atrial, a fibrilaiei ventriculare.
n cursul ischemiei tranzitorii din angina pectoral exist o
diminuare a contractilitii miocardice nc din primele minute care
succed obstruciei coronariene. Alterarea contractilitii poate interesa
numai poriunea ischemic a miocardului, antrennd o asimetrie de
contracie i scznd eficacitatea sistolei ventriculare. Hipoxia cardiac
diminu compliana ventricular i crete presiunea telediastolic.
Durerea anginoas, consecina anoxiei, se aseamn ca
patogenie cu cea din claudicaia intermitent. n angina pectoral,
durerea apare n cursul anoxiei din timpul efortului muscular, dar
dispare repede n repaus.
Scderea fluxului coronar (normal 250 ml/min) se reflect
asupra metabolismului cardiac (anaerobioz). Acidoza + PPS (pain
producing substances) = metabolii patologici (catecolamine, histamin,
bradikinin, TxA
2
, ROS, citokine) reprezint stimulul chimic al durerii
anginoase. Fibrele nervilor cardiaci afereni, iritai n cursul ischemiei
miocardice, parcurg reelele simpatice i ajung n cea mai mare parte,
prin ganglionul stelat, la segmentele medulare C
8
D
4
. Proiecia durerii
viscerale n dermatoamele inervate din aceleai segmente medulare ca
i organul dureros, face ca durerea coronarian s fie resimit mai
frecvent n jumtatea superioar stng toracic dect n cea dreapt i
de-a lungul marginii interne (cubitale) a antebraului. Acidoza i PPS
stimuleaz algoreceptorii miocardici (sunt situai perivascular
subepicardic la nivelul plexului coronarian).
Excitaia dureroas plecat din miocard se transmite prin
ramurile comunicante albe la rdcinile spinale posterioare ale
segmentelor C
8
+(D
1
D
4
) ajungnd la coarnele posterioare ale mduvei:
- genereaz reflexe viscero-senzitive exprimate prin iradierea durerii
n regiunea cervical, sternal, maxilar (dermatoamele HEAD)
conform teoriei durerii reflectate a lui Mackenzie.
- Iradierea transmis n coarnele anterioare produce reflexul viscero-
motor, generndu-se senzaia de constricie cardiac;
- Iradierea n tractul lateral declaneaz reflexul viscero-simpatic
(transpiraia, tulburri vasomotorii);
- Prin tractul spino-talamic excitaia este transmis la talamus i
sistemul limbic, iar de aici la cortex (percepia psihic a durerii).

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 99 -

DETERMINANII MAJORI

Contractilitatea Tensiunea parietal Frecvena
cardiac cordului
(inotropismul)



Necesarul de O2
la nivelul miocardului


Scurtarea fibrelor Energia de activare Metabolismul bazal

DETERMINANII MINORI

Fig. 14: Factorii de care depinde necesarul de oxigen al miocardului

Ischemia cardiac este expresia unui dezechilibru ntre aport i
consumul de oxigen, la nivelul miocardului (Fig. 14). Extracia de oxigen
la nivel miocardic este practic maximal n repaus i dependent de
fluxul coronarian, care permite modularea aportului. O modificare a
acestui flux, secundar unor stenoze sau spasm genereaz ischemie.
Sub aspect fiziologic, parametrii principali care controleaz
consumul miocardic de oxigen sunt:
- frecvena cardiac;
- contractilitatea;
- tensiunea parietal (wall stressul sistolic).
Frecvena cardiac crete consumul miocardic de oxigen
(MVO
2
) prin creterea numrului de solicitri/unitatea de timp, dar i
prin creterea contractilitii, secundar creterii frecvenei cardiace.
Contractilitatea este un alt determinant major al MVO
2,
definit n
practic prin variaia presiunii intraventriculare n unitatea de timp.
Tensiunea parietal (wall stressul sistolic) se exprim ca fora pe
unitatea de suprafa (g/cm
2
), fiind direct proporional cu grosimea
pereilor ventriculari (legea lui Laplace).

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 100 -
n condiii normale presiunea sistolic aortic este egal cu
presiunea sistolic intraventricular, astfel nct presiunea arterial
sistolic este utilizat ca index al wall stressului ventricular sistolic.
Presiunea intraventricular n sistol este direct proporional cu
postsarcina iar raza ventricular este direct proporional cu presarcina,
astfel nct tensiunea parietal depinde att de postsarcin ct i de
presarcin, rolul dominant revenind ns postsarcinii.
n afara anoxiei, mecanismul care declaneaz criza anginoas
mai depinde i de ali factori, a cror participare este dovedit de o serie
de observaii clinice i de studii experimentale. Printre aceti factori pe
primul plan se situeaz spasmul coronarian, confirmat de arteriografia
coronarian. Este cunoscut faptul c o serie de factori spasmogeni ca:
frigul, emoiile etc, pot provoca constricia coronarian temporar. Prin
spasm coronarian se ncearc s se explice morile subite din angor n
care la nivelul coronarelor nu se gsesc leziuni evidente, precum i
apariia crizelor anginoase n repaus. S-a demonstrat i existena unei
secreii crescute de catecolamine, care mrete necesitile de oxigen
ale miocardului, antrennd sau accentund o hipoxie preexistent. S-au
descris i unele forme de angor metabolic, printr-un defect de utilizare
a substratului (anemii, deficit de lactico-dehidrogenaz).

Etiopatogeneza ischemiei miocardice
n ischemia miocardic, pe lng o aprovizionare tisular
insuficient cu oxigen, este incriminat i o tulburare n eliminarea
metaboliilor, produi n condiiile unui metabolism celular modificat.
Ischemia miocardic se instaleaz la subiecii cu cardiopatie ischemic
consecutiv dezechilibrului dintre aportul de oxigen i necesiti n dauna
necesitilor . Factorii determinani sunt:
Factorii care scad aportul de oxigen la miocard (scderea
perfuziei coronariene prin):
- modificri anatomice ale vaselor coronariene;
- factori funcionali i asocierea lor.

Modificri anatomice:
ATS reprezint 95 % dintre cauze (la nivelul trunchiurilor
principale subepicardice) dar s-au descris cazuri cu coronare
permeabile. Fenomenul de furt arterial (devierea fluxului sanguin din
zona ischemic ctre zone normale), ce apare la administrarea de
coronarodilatatoare, agraveaz ischemia din teritoriul afectat.
Disfuncia endotelial, pare a fi implicat major n producerea
aterosclerozei, prin tulburrile aprute n funcia celulelor endoteliale
(tab. nr.VI) i n bolile cardiovasculare (Fig.15).

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 101 -
Tabelul nr.VI Principalele funcii ale celulelor endoteliale

- Barier fizic (sau poart de intrare);
- Unitate central pentru semnalele fiziologice;
- Meninerea hemostazei;
- Procesarea particulelor bogate n lipide.
- Sinteza moleculelor de adeziune celular i a factorilor de cretere;
- Reglarea tonusului vascular.











F.genetici











Fig.15: Factori importani n instalarea disfunciei endoteliale
i a aterosclerozei

De regul stenoza sau obstrucia (n ateroscleroz) intereseaz
anumite ramuri ale arterelor coronare, rezultnd apariia unei ischemii
miocardice segmentare, o caracteristic a cardiopatiei ischemice.
Datorit marii rezerve coronariene, stenozele care reduc
diametrul coronarian cu mai puin de 50 % permit un debit de repaus
normal i o cretere normal a debitului coronarian n cursul efortului,
iar ischemia miocardic este absent. Cnd gradul stenozei atinge 50
80 %, debitul coronarian de repaus este meninut dar la niveluri
submaximale de efort apare ischemia miocardic.
Fumatul
cronic
DISFUNCIE
ENDOTELIAL
ateroscleroz
Determin scderea complianei
arterelor mici
LDL/HDL
Pres. sngelui;
Glucoz / insulin
Infecie / inflamaie

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 102 -
Cnd gradul stenozei este peste 80 %, rezerva coronarian
este aproape complet epuizat. La o reducere nsemnat a lumenului
coronarian (circa 90 95 %) ischemia miocardic este prezent i n
repaus, ajungndu-se de cele mai multe ori la apariia necrozei
miocardice. Majoritatea stenozelor coronariene sunt excentrice,
prezentnd intact o poriune a circumferinei arteriale, zon supus
unor influene vasodilatatoare sau vasoconstrictoare cu vasospasm
coronarian i cu agravarea consecutiv a gradului stenozei i a
ischemiei n teritoriul arondat.
Coronaritele infecioase din scarlatin, difterie, febr tifoid, grip,
endocardite bacteriene;
Embolii coronariene: tromboze, endocardite bacteriene;
Procese lezionale variate: trmbangeit obliterant (boala Burger),
periarterit nodoas (prin ngroarea pereilor vasculari sau trombi);
Anevrism disecant coronarian;
Anomalii coronariene: comunicri anormale cu zone n care
presiunea este mai joas (sinusul coronarian, artera pulmonar);
Obliterarea ostiilor coronariene (sifilis i ATS aortic)
Afectarea vaselor mici coronariene intramiocardice
Participarea arteriolelor n producerea necrozei miocardice ( =
0,1 1 mm)
Consecina perturbrii microcirculaiei sunt modificrile reologice cu
sludge patologic (agregarea intraarteriolar a hematiilor) cu rol
trombogen. Aceeai zon de ischemie miocardic poate fi produs
printr-o ocluzie unic a unei artere coronare mari sau a ramificaiilor
sale periferice dup o ploaie de microembolii sau tromboze.
n peretele liber al ventriculului stng n distribuia arteriolelor se ine
seama de trei regiuni: epicardic, endocardic i intramural. Epicardul
este strpuns de puine arteriole dar ele reprezint sursa major a
circulaiei colaterale prin anastomoze intercoronariene.
Numai arteriolele desprinse n unghi drept din ramurile mai mari
epicardice strbat regiunea intramural n ntregime i ajung n numr
mic n regiunea endocardic.
Distribuia anatomic clarific modul n care mecanica ventricular
altereaz fluxul sanguin coronarian. Sunt foarte mult afectate prin
compresie ramurile subendocardice apoi cele intramurale i numai ntr-
o mic msur arteriolele subepicardice.
Deoarece n timpul sistolei exist obligatoriu o compresiune a dou
din cele trei zone de distribuie a arteriolelor n peretele ventriculului
stng, substanele sau cauzele care influeneaz inotropismul (HTA,
hipercatecolaminemie) pot influena semnificativ volumul i viteza
fluxului n arteriole.

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 103 -
Afectarea acestui flux poate deveni un factor critic n
transformarea ischemiei miocardice n infarct sau a unei micronecroze
ntr-un infarct larg, transmural.
Arteriolele septului interventricular sunt situate subendocardic pe
partea dreapt a septului i trimit doar ramuri terminale care strpung
oblic miocardul septal; nu exist reea anastomotic subendocardic pe
partea stng a septului. Majoritatea traiectului arteriolar se desfoar
deci intramural, ceea ce explic consecinele serioase ale compresiunii
sistolice.
Exist i afeciuni specifice ale vaselor arteriale cu calibru mic
din circulaia coronarian = medionecroza arteriolar (boal ereditar).
Leziunea histologic primar este necroza mediei - procese reparatorii
secundare proliferare endotelial, hiperplazie intimal sau medie
anarhic micorarea lumenului arteriolar.
Aceste date cu privire la structura arteriolelor i relaia dintre
modificrile acestora i necroza miocardic clarific noiuni precum:
- coronarieni cu coronare sntoase
- coronarografia normal la un individ cu IMA
- ischemia subendotelial a ntregului ventricul (diferit de ischemiile
locale, focale, mrturii ale ATS coronare).
Factori funcionali (acioneaz n mod tranzitoriu sau permanent)
spasmul coronarian (mecanismul nu este bine cunoscut):
- stimularea alfa receptorilor adrenergici;
- vasoconstricie coronarian;
- n repaus, tonusul vagal crescut confirm ipoteza conform creia
spasmul ar declana crizele de AP Prinzmetal;
- spasmul ar fi implicat i n AP de efort, infarct, moarte subit;
- de cele mai multe ori spasmul apare pe un ATS (obstrucie
coronarian fix) i mai rar pe coronare indemne (obstrucie
coronarian dinamic). Deci cele dou mecanisme de obstrucie fix
i dinamic pot aciona izolat, dar de cele mai multe ori asociat.
S-a emis ipoteza unei activiti anormale a alfa receptorilor sau a
unei susceptibiliti individuale fa de diveri mediatori umorali (hipoxie,
eliberare de adenozin, serotonin, prostaglandine, histamin).
valvulopatiile:
a) stenoze aortice:
- prin creterea timpului de ejecie ventricular,
- prin scderea timpului de scurgere n vasele coronare,
- prin hipertrofia VS,
- prin scderea DC,
- prin embolii calcare.
b) insuficien aortic:

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 104 -
- scurgerea retrograd a sngelui coronar n timpul
diastolei,
- creterea consumului O
2
prin creterea presiunii
intraparietale miocardice,
c) stenoz mitral:
- scderea DC,
- creterea volumului telediastolic.
hipotensiunea arterial sistemic: colaps, oc.
hipertensiunea arterial pulmonar:
- distensia AP dureri toracice,
- debit cardiac sczut.
modificri n coninutul n O
2
al sngelui:
- anemii severe: frecvena i fluxul coronar,
- crete cantitatea de CO
2
legat de hemoglobin (fumat).
hipoxia de altitudine.
Factori care cresc necesitile miocardului n oxigen:
- creterea tensiunii intramiocardice: volum crescut de snge, mas
crescut miocardic, presiune intraventricular
- factori care cresc postsarcina (HTA)
- factori care starea de contractilitate a miocardului:
- cu aciune inotrop (+): adrenalina, digitalina;
- cu aciune inotrop (-): propranololul, procainamida.
- frecvena cardiac ( consumul de oxigen prin mrirea contraciei,
frecven i prin scderea diastolei) - angin pectoral.
n afara acestor factori cauzali, ce conduc la instalarea
cardiopatiei ischemice, sunt luai n considerare i factori de risc pentru
aceast boal.
Nemodificabili: vrsta, sexul, antecedentele familiale (boal
coronarian);
Modificabili: fumatul de igarete, dislipidemia, diabetul zaharat,
hipertensiunea, obezitatea, inactivitatea fizic, factorii psihosociali
(depresia, anxietatea, personalitatea de tip A competiie, ostilitate,
angajare exagerat n munc i trsturile de caracter, izolarea social
i stresul cronic). Aceast categorie de factori psihosociali contribuie
semnificativ la patogeneza bolii arterelor coronare prin mecanisme
fiziopatologice indirecte (diet inadecvat, fumat) sau directe
(neuroendocrine, activare plachetar).
Sindroamele coronariene dureroase (angina pectoral) pot fi
clasificate (OMS 1979) n urmtoarele entiti clinice:
1. Angin pectoral de efort:
angin de efort de novo (debut < 1 lun)
angin de efort stabil (debut > 1 lun)

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 105 -
angin de efort agravat (evoluie brusc sever ca frecven,
durat).
Patogenia anginei pectorale de efort:
- fluxul coronarian este adecvat n repaus dar nu poate crete n
condiiile creterii necesitilor metabolice
- scade capacitatea de vasodilataie
- atacul ischemic se remite odat cu restabilirea echilibrului dintre
aportul i consumul de oxigen
- tulburrile sunt reversibile (metabolice, funcionale, hemodinamice i
electrocardiografice)
2. Angin pectoral spontan
angin de repaus
angin de decubit
angin de tip Prinzmetal
Patogenia anginei pectorale spontane:
- spasm al unei artere coronare normale
- spasm al unei artere coronare ateromatoase
- spasm difuz coronarian.
3. Angin pectoral instabil (apariia sau reapariia unei
angine de efort care, frecvent, precede cu cel puin dou
sptmni producerea IMA)
4. Angin pectoral intricat (n cadrul unor afeciuni
extracardiace)
- UG i UD (boala ulceroas),
- litiaza biliar cu colecistit cronic,
- hernia diafragmatic.
Patogenia anginei pectorale intricate:
- boli ale aparatului digestiv declaneaz criza la cei cu ATS
- crizele dureroase sunt mai frecvente, prelungite, se reduc puin la
nitroglicerin
- intervenia chirurgical reduce crizele de angor
Sindroamele coronariene acute (angina instabil, infarctul
miocardic acut, cu und Q sau non Q, cu sau fr supradenivelare de
ST) au n comun acelai substrat fiziopatologic, n principal un proces
evolutiv aterosclerotic la nivel coronarian, urmat de ruptura unei plci
vulnerabile pe care se suprapune formarea trombusului. Aproximativ 10
% din pacienii cu angin instabil dezvolt IM n timpul primei luni, dar
riscul acesta poate fi ndeprtat printr-un tratament adecvat care scade
riscul sub 4 %. La o obstrucie coronarian complet rezult un infarct
miocardic cu und Q, care este asociat cu un risc crescut de moarte.
Episoadele spontane de ischemie la pacienii cu angin instabil
rezult n mod predominant de la o reducere episodic a fluxului de

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 106 -
snge n coronare. Aceast reducere este cauzat prin efecte
combinate fixe (plac aterosclerotic) i dinamice (tromboz i
vasoconstricie). Aceste episoade de ischemie miocardic i reperfuzie
din angina instabil conduc la generarea:
- radicalilor liberi i a speciilor de oxigen toxice;
- depresia activitii antioxidante endogene (stres oxidativ), cu efect
asupra funciei contractile a miocardului, a stabilitii electrice, a
vasodilataiei mediate endotelial i iniierea coagulrii.

Diagnosticul se pune pe bazele furnizate de anamnez cu
privire la prezena durerii cardiace (descris magistral nc din 1768 de
ctre W. Heberden) caracterizat prin: localizare, iradiere, intensitate,
caracterul afectiv, circumstanele de apariie i dispariie, durat. Aceste
caracteristici difer cu forma clinic a bolii.
Localizarea durerii: retrosternal n partea inferioar medie sau
superioar a sternului.
Iradierea spre regiunea precordial cuprinznd difuz regiunea
toracic anterioar indicat de bolnavi cu ntreaga palm. Sediul durerii
poate fi i n dreptul manubriului sternal, n regiunea superioar
epigastric, foarte rar n axila stng. Uneori durerea este absent n
regiunea toracic i este prezent n una din zonele de iradiere.
Caracteristica durerii anginoase este iradierea din zona retrosternal
spre extremitatea cefalic (mandibul, maxilar ca o strangulare),
regiunea superioar a membrelor, regiunea abdominal superioar. Ea
difer de la individ la individ. Cel mai adesea iradiaz n umrul stng,
braul stng, antebraul i ultimele dou degete ale minii stngi. Deci
are caracter centrifug.
Intensitatea i caracterul afectiv al durerii. Uneori durerea este
insuportabil. Caracterul afectiv este argumentat de diversitatea durerii
de la bolnav la bolnav, descris ca o senzaie de ghear, de arsur
retrosternal, de presiune toracic etc. De cele mai multe ori ca o
strngere, apsare, rareori ca o sfiere sau rupere de torace. Alteori
ca jen retrosternal, disconfort, senzaie de amoreal, de slbiciune.
Condiiile de declanare a durerii:
- Efort de o anumit intensitate cu sau fr purtarea unei greuti.
- Emoie negativ sau mai puin pozitiv. Se produc descrcri de
catecolamine cu creterea frecvenei, a TA i a activitii inimii.
- Expunere la frig, mai ales iarna cnd se iese de la cald la frig:
vasoconstricie generalizat, creterea activitii inimii.
- Digestiile laborioase, dup mese copioase.
- Hipoglicemia, foame, administrare de insulin,
prin scderea substratului energetic

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 107 -
prin mecanisme metabolice i vegetative corelate
- Tahicardiile sinusale (efort, emoii, exces de cafea, unele
medicamente); prin creterea activitii inimii, prin reducerea diastolei i
a fluxului coronarian.
- Creterea brusc a TA
- Fumatul prin vasoconstricie cu creterea rezistenei vasculare i prin
tahicardie
- Efort de defecare la constipai, efort de miciune la prostatici, act
sexual, prin reflexe condiionate.
Asocierea mai multor factori fac ca durerea anginoas s fie mai
frecvent, mai intens, mai prelungit.
Durata i evoluia durerii:
1 15 minute. n timpul crizei durerea este n platou, fr
oscilaii, fr caracter pulsatil. Cnd depete 20 minute se poate
instala o AP instabil sau un infarct. n AP stabil este tipic caracterul
paroxistic intermitent al durerii. Accesul dureaz ct ine efortul. Crizele
pot fi zilnice, de mai multe ori pe zi, la intervale de luni. Frecvena este
dependent de severitatea leziunilor, numrul vaselor lezate i modul
de via al bolnavului.
Condiii de dispariie a durerii (toate condiiile care scad
munca inimii):
- repausul fizic
- repausul la pat, cnd crizele sunt persistente
- administrarea de nitroglicerin (n 1 3 minute)
Caractere negative ale durerii n AP:
- durerea nu se instaleaz deodat cu toat intensitatea
- durerea nu este pulsatil
- durerea nu este nsoit de palpitaii
- durerea nu se accentueaz la palpare
- durerea nu este influenat de micare, tuse, strnut
- durerea nu este influenat de deglutiie.

Interes deosebit pentru diagnostic prezint electrocardiograma (n
criz, ntre crize, de efort) i coronarografia (arteriografia selectiv a
arterelor coronare).
ntre crize, EKG poate fi normal pn la 50% din cazuri. Restul
bolnavilor pot prezenta aspecte EKG variate:
- modificri ale segmentului ST i undei T (subdenivelarea ST de tip
rectiliniu sau descendent, unde T turtite sau negative n D
I
, aVL i
precordialele stngi),
- tulburri de conducere, mai ales blocuri intraventriculare,
- semne electrice de hipertrofie ventricular stng.

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 108 -
n criz, EKG poate fi normal pn la 20% din cazuri. Pot apare:
- Aspect de leziune subendocardic i ischemie subepicardic (ST
subdenivelat de tip rectiliniu i T negativ),
- Aspect de leziune i ischemie subendocardic (ST subdenivelat
de tip rectiliniu i T pozitiv, simetric, nalt),
- Reducerea amplitudinii sau inversarea undei T,
- Alungirea tranzitorie a intervalului Q-T,
- Tulburri de conducere tranzitorii (intraventriculare sau/i
atrioventriculare,
- Pozitivarea undelor T care erau negative n afara crizei anginoase.
n timpul efortului, modificrile electrice apar, de regul, n
derivaiile D
II
i V
4
, V
5
, V
6
i se interpreteaz ca pozitive:
- supra sau subdenivelarea segmentului ST de tip ischemic
(orizontal, de cel puin 2 mm n derivaiile precordiale, cu durata
mai mare de 0,08 secunde),
- negativarea undei T,
- creterea n amplitudine a undei R,
- tulburri de ritm ventricular (extrasistole ventriculare frecvente,
politope, n salve sau tahicardie paroxistic ventricular).
Examenul ecocardiografic a cunoscut, n ultimii 10 ani, o extensie
deosebit n explorarea bolnavilor coronarieni. Ecocardiografia
bidimensional (2D), Eco-Doppler, Eco-transesofagian (TEE) i
ecocardiografia intravascular (intracoronarian) sunt metode utile n
investigarea bolnavilor coronarieni.
Ecocardiografia 2D exploreaz aproape tot peretele liber al VS i
septul interventricular permind vizualizarea anomaliilor de cinetic
regional caracteristice ischemiei miocardice. n cazul n care o zon
dissinergic (hipokinezie-akinezie), detectat n repaus nu se modific
n condiii de efort dar i amelioreaz motilitatea la proba cu
dobutamin, atunci acea zon de miocard este total sau parial viabil
(miocard hibernant sau/i siderat).
Ecocardiografia transesofagian permite aprecierea prin Doppler, a
fluxului sanguin prin trunchiul coronarei stngi (90% din cazuri) sau/i
prin poriunea proximal a coronarei drepte. Pot fi diagnosticate numai
stenoze > 50% (cu mare sensibilitate i specificitate).
Explorarea cu ultrasunete intracoronar poate msura cu precizie
diametrul luminal coronar, se pot aprecia sediul i morfologia plcilor
precum i rezultatele procedurilor de revascularizare. Prin aceast
metod pot fi identificate leziuni aterosclerotice chiar n segmentele
coronare normale angiografic.
Coronarografia (metod invaziv de explorare) reprezint metoda
cea mai bun pentru aprecierea extensiei i severitii bolii coronariene,

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 109 -
mai ales cnd informaiile sale sunt asociate cu cele furnizate de
ventriculografia stng. Informaiile obinute sunt indispensabile pentru
aprecierea oportunitii unei intervenii de revascularizare miocardic
(PTCA sau CABG) i pentru evaluare prognostic.
Explorrile izotopice sunt variate, neinvazive i utile deseori.
Scintigrama pe perfuzie miocardic cu Taliu-201, efectuat la efort
constituie cea mai bun metod neinvaziv de identificare a ischemiei
miocardice. Taliul este un analog al potasiului i este extras rapid din
snge de ctre toate celulele viabile. La nivelul miocardului, extracia
(85% la prima trecere) este strns corelat cu masa miocardului viabil i
cu magnitudinea fluxului sanguin coronar.
Tomografia computerizat prin emisiune de fotoni (SPECT = single
photon emission computedtomography) ofer imagini tridimensionale i
crete sensibilitatea la 92%. Proba este foarte concludent mai ales
dup administrare de dipiridamol (i.v.), care produce vasodilataie n
coronarele normale i furt sanguin din vasele stenotice, genernd
ischemie miocardic regional.
Tomografia miocardic prin emisiune de pozitroni (PET) poate
estima fluxul sanguin coronarian, consumul miocardic de oxigen,
viabilitatea miocardului ntr-o zon ischemic i chiar formarea unui
trombus. Sensibilitatea acestei probe este limitat de costul ridicat.
Avnd n vedere relativa diversitate clinic i fiziopatologic a bolii,
evoluia afeciunii este extrem de variabil. n cazul AP recente,
accesele dureroase se pot spaia foarte mult i chiar remite complet.
Dac angina este veche, ansa de progresie a simptomelor i a
aterosclerozei coronare subiacente este semnificativ, mai ales n
condiiile persistenei factorilor de risc.

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Infarctul de miocard (IMA) reprezint una dintre cele mai frecvente
manifestri ale ATS i cardiopatiei ischemice. Se caracterizeaz prin
producerea n miocard a unei necroze ischemice, ca urmare a scderii
brute a fluxului sanguin coronarian sau a unei creteri brute a
necesitii de oxigen peste posibilitile de aport coronarian.
Cauza cea mai frecvent a cardiopatiei ischemice (90 95 %)
este reprezentat de ateroscleroza arterelor coronare care produce
rigiditatea, ngustarea i ocluzia vaselor mari. Ischemia miocardic
poate fi consecina i a altor leziuni obstructive ale coronarelor (arterite
sau embolii) sau a alterrilor hemodinamice din cursul unor valvulopatii
aortice, a hipertensiunii arteriale ori a unor anomalii congenitale ale
circulaiei coronariene.


Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 110 -
FIZIOPATOLOGIA INFARCTULUI DE MIOCARD

IMA se caracterizeaz prin modificri ale funciei sistolice i
diastolice ale unor segmente miocardice (ventricul stng i mai puin
ventricul drept).
1.Modificarea funciei sistolice: segmentele de miocard infarctizate pot
suferi urmtoarele modificri:
- necoordonarea n timp a contraciei fibrelor miocardice
(dissincronism),
- scderea amplitudinii sistolei (hipo- sau achinezie),
- micare sistolic paradoxal (expansionare sistolic dischinezie).
Segmentele de miocard nvecinate celor infarctizate pot avea
micri mai ample (hiperchinezie). Dac acestea au un grad
semnificativ de lezare ischemic, suprancrcarea hemodinamic poate
duce la progresiunea leziunilor ischemice i astfel crete zona de
necroz (extinderea infarctului).
Scderea global a funciei sistolice ventriculare stngi apare atunci
cnd cantitatea total de miocard nefuncional este semnificativ. Se
manifest prin:
- scderea fraciei de ejecie,
- scderea indexului cardiac i
- creterea presiunii telediastolice (de umplere) a ventriculului stng.
2.Perturbarea funciei diastolice a zonei infarctizate apare ca urmare a
edemului, a infiltraiei celulare i apoi a fibrozei parietale. Aceasta se
exprim prin reducerea distensibilitii (complianei) segmentului
infarctizat. ntre anumite limite, aceast modificare de complian este
util, reducnd expansiunea sistolic a zonei ventriculare infarctizate.
Dar, scderea complianei ventriculare pe o zon extins de miocard,
poate contribui la creterea presiunii de umplere (telediastolice) a
ventriculului stng i producerea de anevrisme ale peretelui ventricular
anterior sau ale septului interventricular.
3.Funcia global a ventriculului stng depinde de mrimea masei de
miocard devenit nefuncional: necrozat, lezat sever (siderat, hibernant),
cicatrizat n urma altor infarcte precedente, degradat prin leziuni
ischemice cronice, etc. Exist o coresponden linear ntre mrimea
masei de miocard nefuncional i simptomatologia clinic.
Astfel, cnd masa miocardului nefuncional cuprinde:
- 8% din masa ventriculului stng reducerea distensibilitii
diastolei,
- peste 10% scade fracia de ejecie,
- peste 15% crete presiunea diastolic i volumul diastolic,
- peste 25% se genereaz fenomene de insuficien ventricular
stng,

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 111 -
- peste 40% oc cardiogen, adesea fatal.
La periferia zonei de necroz se gsete o cantitate variabil de
miocard siderat (stunned miocardum), care este nefuncional dar
viabil. Fibrele miocardice siderate, dei viabile, i-au pierdut majoritatea
surselor energetice intracelulare n cursul ischemiei acute. Sursele de
energie reziduale permit doar supravieuirea celular. Din punct de
vedere hemodinamic, miocardul siderat realizeaz o disfuncie
ventricular regional tranzitorie, postischemic. Evoluia miocardului
siderat se face spre necroz sau spre recuperare.
n timp, n cursul vindecrii infarctului miocardic, o parte din
miocardul lezat dar nu i necrozat, se poate recupera.
IMA poate fi considerat un amestec n grade variabile de miocard
necrozat, hibernant i siderat. Salvarea acestora din urm constituie un
obiectiv principal al terapiei, prin metode de reperfuzie sau de reducere
a necesitilor de oxigen n faza acut a infarctului.
Miocardul siderat (stunned myocardium) poate fi definit (dup
Braunwald i Kloner) ca o disfuncie ventricular stng tranzitorie
postischemic, n absena unor modificri morfologice ireversibile i cu
flux coronar normal. Definiia implic:
- miocardul siderat este o anomalie complet reversibil, ntr-o
perioad variabil de timp (ore zile);
- miocardul siderat are un flux coronar normal sau aproape normal.
Aceast condiie fiziopatologic cu flux coronar normal i funcie
mecanic tranzitoriu anormal se ntlnete adesea dup angina
instabil, n apropierea zonelor de necroz din IMA, n majoritatea
procedurilor de chirurgie vascular, dup transplant cardiac, precum i
n unele infarcte incipiente ntrerupte printr-o tromboliz eficace.
Mecanismele implicate n producerea miocardului siderat sunt:
- suprancrcarea celular cu Ca
2+
,
- descreterea sensibilitii miofilamentelor la calciu,
- radicalii liberi,
- depresia resintezei fosfailor macroergici (n special ATP),
- perfuzia regional heterogen,
- injuria matricei de colagen i
- activarea leucocitelor.
Administrarea de antioxidani sau scavangers de tipul superoxid
dismutazei (SOD), desferioxamina, administrai imediat naintea
reperfuziei, atenueaz procesul de generare a miocardului siderat iar
administrarea antagonitilor de calciu (n timpul ischemiei sau chiar n
timpul reperfuziei pot reduce disfuncia postischemic.
Miocardul hibernant (hibernating myocardium) reprezint o
disfuncie ventricular stng de repaus, datorat unei reduceri cronice

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 112 -
de flux coronar. Aceast condiie fiziopatologic poate fi parial sau total
restabilit la normal dac raportul dintre aportul de oxigen i necesiti
se modific favorabil. Conceptul de miocard hibernant presupune:
- anomalii de motilitate cronic parietal (segmentar sau difuz),
- prezena unei hipoperfuzii cronice;
- evidenierea recuperrii funcionale dup reperfuzie.
Miocardul hibernant reprezint o zon de miocard viabil cu flux
coronar de rezerv i contractilitate rezidual, spre deosebire de
miocardul siderat n care exist o disfuncie miocardic segmentar
tranzitorie cu flux coronar normal. Disfuncia ventricular produs prin
hibernare se amelioreaz sau dispare dup revascularizarea
miocardic. Fr tratament, evoluia este ctre necroz miocitar.
Mecanismele moleculare i biochimice responsabile de hibernare
i de depresia cronic a funciei contractile sunt parial cunoscute.
Generarea de for este determinat de 2 factori majori intracelulari:
- amplitudinea tranzitului de Ca
2+
i
- rspunsul miofilamentelor la Ca
2+
.
n miocardul hibernant, indus de stenozele coronare, insuficiena
contractil reflect reglarea la un nivel inferior a tranzitului de calciu.
Amplitudinea tranzitului de Ca
2+
este strns corelat cu presiunea de
perfuzie coronar (o scdere a acesteia induce o contracie ineficient).
n plus, progresia stenozei genereaz hipoxie, creterea intracelular de
fosfai anorganici (Pi) i ioni de hidrogen, produi ce reduc rspunsul
miofilamentelor la Ca
2+
i descresc i mai mult fora de contracie. n
miocardul siderat, tranzitul de calciu este crescut, nu se genereaz Pi i
H
+
deoarece miocardul este complet reperfuzat.
La supravieuitorii de infarct, mrimea masei ventriculare reziduale
i calitatea acesteia sunt determinanii majori ai funciei ventriculare.
Topografia infarctului depinde de coronara principal obstruat, de
circulaia colateral i de variantele anatomice ale circulaiei
coronariene. Localizarea infarctului n ventriculul drept este foarte rar
(15- 20%) deoarece necesarul de oxigen al VD este mult mai sczut
dect cel al VS iar circulaia colateral intercoronarian este mai bogat
(prin raportare la grosimea peretelui).
n ultimii ani, clarificarea unora dintre mecanismele fiziopatologice a
condus la o nou ncadrare a fenomenelor ischemice, cu deplasarea
accentului asupra entitii sindroamelor coronariene acute (SCA). n
acest termen sunt cuprinse angina instabil, infarctul miocardic cu,
respectiv fr, supradenivelare de ST (Figura nr. 1).
Prognosticul acestor bolnavi rmne o problem serioas.
Riscul cumulat pentru un eveniment ischemic n timpul fazei acute i al

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 113 -
urmtoarelor 3 luni este de aproximativ 50 %, probabil datorit timpului
lung necesar stabilizrii plcii.
Pentru o stratificare optim a riscului i un tratament patogenic
eficient este necesar o foarte bun cunoatere a mecanismelor subtile
care stau la baza instabilizrii plcii aterosclerotice naintea momentului
declanrii fenomenului coronarian acut. n acest mod, atitudinea
medical va fi nu numai una terapeutic ci i una profilactic, de
pasivizare a plcii prin acionarea direct asupra trigger-ilor
vulnerabilitii plcii de aterom.

SCA

Spontane Induse de metode invazive


Angin IMA IMA Moarte Ocluzie IMA
instabil frST cuST subit coronar

Fig.16: Etiopatogenia sindroamelor coronariene acute

n ultimele dou decenii, descrierea fiziopatologiei SCA a fost marcat
de trei concepte majore. La sfritul deceniului 7, a devenit evident natura
focal a bolii. Sindroamele se pot dezvolta i n cazul unor leziuni minore
asociate cu vasospasm. Pe msur ce aceasta devine sever,
simptomatologia avanseaz, datorit necorelrii restriciei fluxului coronar cu
dezvoltarea circulaiei colaterale. Ocluzia coronarian poate fi fix, dar este
vorba cel mai frecvent despre o ocluzie dinamic, n care formarea trombului
se asociaz cu o vasoconstricie anormal.
n anii 80 a fost propus termenul de sindroame coronariene acute,
care regrupa manifestrile clinice variate asociate cu ocluzia trombotic rapid
a leziunii responsabile. Una dintre manifestri poate fi chiar moartea subit.
Infarctul miocardic cu supradenivelare de ST este consecina ocluziei
coronariene acute, complete, n absena circulaiei coronariene. O ocluzie mai
puin sever sau tranzitorie conduce la infarct miocardic fr supradenivelare
de ST (n cazul prezenei necrozei celulare) sau la angina instabil (n absena
sa).
Ultimul deceniu a fost martorul unor evoluii remarcabile n nelegerea
fiziopatologiei aterosclerozei coronariene. S-au aprofundat n mod special
studiile privind mecanismele celulare fundamentale, responsabile pentru
vulnerabilitatea i ruptura plcii, precum i pentru formarea trombului. S-a emis
astfel teoria plcii active, asociat cu o reacie inflamatorie intens i cu o
trombogenicitate important.

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 114 -
Exist 3 procese fundamentale n evoluia de la o plac aterosclerotic
stabil la una activ, la nivelul creia procesele celulare se succed pentru a
conduce la ocluzia coronarian. Acestea sunt:
- ruptura plcii,
- tromboza i
- vasoconstricia.
Primul rmne i cel mai fascinant prin complexitatea lui, reprezentnd de
altfel efectul unor interaciuni la nivel molecular i celular, pentru a conduce n
final la nlnuirea celorlalte dou procese.
Numeroase observaii fiziopatologice au condus la formularea ipotezei de
ateroscleroz ca rspuns la injurie. Aceasta pornea de la observaia
experimental c denudarea epitelial ar reprezenta primul pas n
ateroscleroz. Cea mai recent formulare a ipotezei nlocuiete conceptul de
denudare cu cel de disfuncie endotelial. Dar, oricare ar fi procesul de iniiere,
fiecare leziune caracteristic aterosclerotic reprezint un anumit stadiu al unui
proces inflamator arterial, ceea ce l ndreptea pe Russel Ross s noteze n
1999: Ateroscleroza este o boal inflamatorie.
Evidenele clinice legate de acest proces sunt reprezentate de
creterea nivelurilor circulante ale markerilor inflamatori n cadrul bolii
vasculare aterosclerotice, cu precdere n condiii de instabilitate (ex.
fibrinogen, protein C reactiv, amiloid seric A, interleukina 6, TNF-,
protein plasmatic asosiat sarcinii PAPP-A, moleculele de adeziune
leucocitar ICAM-1, VCAM, selectine etc.). Aceast teorie este sprijinit i de
studii epidemiologice care au demonstrat implicaiile prognostice ale creterii
markerilor inflamatori circulani, n corelaie cu studiile fiziopatologice descrise
anterior.
Astfel, s-a demonstrat c interleukina 6 (IL-6) este un marker local i
circulant util al inflamaiei plcii aterosclerotice. Este o citokin de 26 kDa,
produs n diverse celule ale organismului, inclusiv limfocite, monocite,
fibroblati, celule musculare netede vasculare i celule endoteliale. IL-6
stimuleaz expresia de factor tisular, protein chemotactic monocitar 1,
MMP, receptori macrofagici pentru LDL. Stimuleaz de asemenea agregarea
plachetar, proliferarea celulelor musculare netede vasculare i sinteza de
protein C reactiv (CRP) i fibrinogen la nivel hepatocitar. Are rolul de aregla
expresia moleculelor de adeziune i a altor citokine la nivelul celulelor
endoteliale (ex. IL-1, TNF-), care la rndul lor amplific reacia inflamatorie.
Aciunile IL-6 sunt rezumate n figura nr.
Nivelul circulant de IL-6 este crescut n infarctul miocardic acutic, cu o
bun corelaie cu nivelul seric al CRP, dar nu cu acela al enzimelor de necroz
miocardic (CK), deci fr corelaie cu mrimea infarctului. Creterea IL-6
ncepe la cca 36 de ore (max 28 250 U/ml, valori normale < 10 U/ml). Nivelul
seric al IL-6 este crescut i la pacienii cu angin pectoral, cu valori
semnificativ mai importante la cazurile de angin instabil fa de cele de
angin stabil.
Studiile care au artat c un nivel cresut al IL-6 confer un prognostic
cardiovascular negativ att la persoane aparent sntoase, ct i la pacieni cu

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 115 -
angin instabil ridic i ipoteza unui rol terapeutic potenial pentru inhibiia IL-
6 n prevenirea apariiei unui IMA.
Factorul de necroz tumoral - (TNF-) este o citokin pleiotrop
produs de diverse celule implicate n procesul aterosclerotic, incluznd
macrofagele, celulele endoteliale i celulele musculare netede. TNF-
stimuleaz sinteza endotelial de E-selectin iar la nivelul macrofagelor i al
celulelor endoteliale stimuleaz sinteza de ICAM 1.
O analiz recent pe o cohort de brbai n faz stabil a infarctului
miocardic a demonstrat c nivelurile crescute de TNF- se asociaz cu un risc
crescut de recuren a evenimentelor coronariene.
Proteina C reactiv este un reactant clasic de faz acut, iar
concentraia sa plasmatic poate crete pn la 10 000 ori ca rspuns la injuria
tisular sau la infecii. n ultimii ani, ea a fost studiat ca marker potenial al
unor alterri sistemice mai subtile i persistente, care pot fi numite generic
inflamaie de mic intensitate.
Un aspect interesant l reprezint puterea predictiv a CRP pentru
evenimente cardiovasculare la pacieni aparent sntoi (un prim IMA, AVC
ischemic). Valoarea predictiv a CRP este independent de prezena factorilor
de risc aterogenici lipidici i non-lipidici.
Mecanismul care coreleaz nivelul CRP de aterotromboz este neclar.
Sursa inflamaiei cronice reflectate de creterea CRP ar putea fi reprezentat
de infecia preexistent cu Chlamydia pneumoniae, Helicobacter Pylori, virusul
herpes simplex sau citomegalic. Este de asemenea posibil ca valoarea CRP s
fie doar o reflectare a creterii IL-6, citokin cu rol n recrutarea celulelor
inflamatorii la nivelul plcii aterosclerotice. n plus, CRP poate induce expresia
la nivelul macrofagelor de factor tisular, o glicoprotein membranar important
n iniierea coagulrii. Alte mecanisme propuse pentru participarea CRP la
inducerea vulnerabilitii plcii de aterom sunt: recrutarea de monocite n
peretele arterial (Torzewski i colab., ATVB, 2000; 2094-2099), activarea
complementului, inducia de molecule de adeziune endotelial (Pasceri i
colab., Circulation, 2000; 102: 2165 2168), diminuarea vasoreactivitii
endoteliale sistemice, preluarea LDL de ctre macrofage (Zwaka i colab.,
Circulation 2001; 103: 1194 1197) i sinteza crescut de proteine de
chemoatracie monocitar (Pasceri i colab., Circulation 2001; 103: 2531
2534).
Recent s-a lansat ipoteza importanei ca marker al instabilitii plcii a
proteinei plasmatice A asociate cu sarcina (pregnancy associated plasma
protein A PAPP-A). Aceast molecul mare este o metaloproteinaz, iar
msurarea ei se face n mod clasic n timpul sarcinii. Astfel, niveluri crescute de
PAPP-A sunt utilizate n diagnosticul fetal al sindromului Down. Activitatea sa
de metaloproteinaz o transform ns i ntr-o substan potenial
proaterogen. S-a mai dovedit c PAPP-A activeaz specific factorul de
cretere insulin like I (IGF-I), un mediator al aterosclerozei. De asemenea,
Bayes Genis i colab. au gsit dovezi histologice ale asocierii dintre PAPP-A
i plcile aterosclerotice active (erodate sau rupte), fiind doar minim exprimat
n plcile stabile. Aadar, msurarea concentraiei serice a PAPP-A a condus

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 116 -
la concluzia c valori peste 10 mIU/l identific cu acuratee pacienii cu
sindroame coronariene acute. n plus, creterea seric este precoce, ceea ce
demonstreaz c nivelul circulant de PAPP-A poate identifica mai devreme
procesul de instabilitate a plcii, fcnd posibil intervenia imediat n
procesul de ischemie miocardic.

Interleukina 6


Ficat Macrofage Trombocite Endoteliu CMN


fibrinogen fact tisular agregare VCAM, ICAM proliferare
CRP MMP, MCP plachetar IL-1, TNF-

Sindroame coronariene acute

Fig.17: Rolul IL-6 n patogeneza sindroamelor coronariene acute

O importan crescut trebuie acordat implicaiilor terapeutice ale
studiilor care coreleaz inflamaia i fenomenele de instabilitate a plcii de
aterom. Dac pn acum tratamentul se adresa n special trombozei
coronariene i scderii lipidelor circulante, n prezent viziunea este mult mai
complex. Astfel, se consider c placa aterosclerotic trebuie pasivizat i c
acest lucru poate fi efectuat att din exteriorul plcii (pasivizarea endoteliului,
scderea reactivitii plachetare, scderea statusului procoagulant umoral), ct
i din interior (reducerea LDL i a LDL-oxidat precum i foarte important
reducerea inflamaiei).
Dei majoritatea episoadelor de angin instabil i infarct miocardic se
datoreaz rupturii i eroziunii plcii de aterom cu tromboz suprapus, trebuie
luate n discuie i alte mecanisme de alterare a aprovizionrii cu oxigen a
miocardului. Studii ale grupului Maseri i colab. au artat c vasoconstricia are
un rol important n apariia sindroamelor coronariene acute.
Trombul bogat n plachete activate elibereaz substane
vasoconstrictoare cum ar fi serotonina i tromboxanul A2, care induc
vasoconstricie la nivelul plcii rupte sau n microcirculaia adiacent. Acest
mecanism vasoconstrictor este factorul dominant n angina variante Prinzmetal
(cu supradenivelare de ST), n celelalte tipuri de SCA fiind vorba despre o
vasoconstricie tranzitorie, cu efect redus asupra fluxului sanguin.
Pacienii cu IMA fr supradenivelare de ST prezint leziuni mai
severe ale plcii aterosclerotice, care conduc la tromboz intracoronarian mai
persistent, cu durat de pn la 1 or. La circa 25 % din cei cu IMA fr

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 117 -
supradenivelare de ST ocluzia coronarian poate persista peste 1 or, dar n
acest caz lipsa necrozei se datoreaz faptului c teritoriul subiacent este bine
vascularizat prin colaterale.

CRITERII DE DIAGNOSTIC N INFARCTUL DE MIOCARD

Infarctul de miocard prezint o gam ntreag de manifestri
clinice i bioumorale caracteristice, precum i o serie de semne
electrocardiografice.

Simptome i semne clinice
1.Durerea anginoas prelungit reprezint semnul caracteristic.
- Sediul i iradierea durerii sunt, n general, ca n angina pectoral,
dar mai extinse i mai difuze. Pot apare i localizri atipice
(epigastru, umr, interscapulovertebral, etc).
- Condiii de apariie: n plin repaus, n afara oricrei suprasolicitri
imediate a cordului ca un trsnet din cer senin. Rareori apare la
cteva ore dup un efort fizic mai intens i mult mai rar, apare chiar
n timpul unui efort fizic mare i prelungit sau n cursul unei emoii
puternice, dup o mas copioas (mai ales seara), dup abuz de
tutun (la reluarea fumatului) sau cafea.
- Durata durerii este de peste 30 minute, 2-3 ore. Durerea este n
platou i dispare lent. Cnd dureaz 1-3 zile, este o complicaie
pericardic acut.
- Condiiile de dispariie: numai la cele mai puternice sedative i
antialgice (morfin).
- Caracterul afectiv i intensitatea durerii: foarte puternic, uneori
atroce. Este descris ca o senzaie de strivire, sfiere, lovitur,
presiune, arsur. Intensitatea mare a durerii determin o stare de
anxietate, nelinite, agitaie psihomotorie, de angor mortis.
2.Simptomele i semnele de oc sunt generate de scderea
brusc a tensiunii arteriale (scade performana cardiac) i de
eliberarea de substane vasodilatatorii din zona necrozat.
3.Alte simptome clinice:
- febr moderat, din primele ore ce dureaz cteva zile (inflamaie),
- la ascultaie se poate percepe un suflu sistolic mezocardial, ritm de
galop protodiastolic, frectur pericardiac,
- fenomene de insuficien circulatorie cerebral acut cu: ameeli,
lipotimie, pierderea contienei, uneori delir, agitaie, confuzie,
agresivitate,
- insuficien circulatorie n teritoriul splanhnic: grea i vrsturi,
sughi, distensie abdominal.


Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 118 -
Teste biochimice

Produsele de citoliz miocardic apar n ser ntr-o concentraie
direct proporional cu gradul necrozei, n timp ce alte constante
biologice se modific n raport cu reacia catecolaminic i cu rspunsul
inflamator. n urma necrozei miocardice se elibereaz din celule i se
pot izola n ser o multitudine de enzime de citoliz, dar i mioglobin,
fragmente de miozin, microelemente, etc. Dintre acestea, clasic, au
utilitate clinic creatinfosfokinaza (CPK) i lacticodehidrogenaza (LDH)
cu izoenzimele lor i, atunci cnd acestea nu sunt disponibile,
transaminaza glutamic-oxalacetic (TGO) i mioglobina seric. Cinetica
apariiei n ser a acestor produi de citoliz este prezentat n tabelul VII

Tabel VII: Cinetica principalelor modificri enzimatice n IMA

Enzima Debut Val. Max. Normalizare
CPK- MB 3 6 ore 24 ore 3 - 4 zile
TGO 8 12 ore 24 36 ore 4- 6 zile
LDH
1
24 48 ore 3 6 zile 8 14 zile

n mod clasic, se consider c o cretere enzimatic este
semnificativ pentru necroza miocardic dac se atinge cel puin dublul
valorilor normale pentru acea enzim.
Diagnosticul i tratamentul IMA a suferit numeroase modificri n
ultimii ani. Conform ghidului Societii Europene de Cardiologie din
1996 i reactualizat n 2000, algoritmul de diagnostic biologic este:
1.Troponina cardiac (I sau T) are o specificitate tisular
miocardic foarte bun i o sensibilitate nalt, reflectnd i necrozele
miocardice microscopice. Deoarece valorile troponinei cardiace pot
rmne crescute 7-10 zile sau chiar mai mult dup necroza miocardic,
ele trebuie interpretate n context clinic.
2.Creterea CPK (izoenzima MB) este mai puin specific tisular
dect troponina cardiac dar este specific leziunii miocardice
ireversibile. Nu crete n afeciuni pulmonare sau hepatice dar poate
crete n afeciuni musculare (MM) i cerebrale (BB).
3.Mioglobina plasmatic este un produs de citoliz ce apare n
ser n primele 3 ore de la debut i atinge maximum la 10-18 ore (cel mai
repede), se elimin rapid prin rinichi i se normalizeaz n 2-3 zile. Este
un marker foarte sensibil la necroz dar nespecific (este eliberat i n
traumatisme musculare, oc). Determinarea mioglobinei trebuie fcut
simultan cu CPK sau cu troponina pentru a avea valoare de diagnostic.
4.TGO (denumit i ASAT-aspartat aminotransferaza) crete
dup 6-12 ore de la debut (dublu fa de normal).

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 119 -
5.LDH
1
are o bun sensibilitate pentru IMA i este relativ
specific pentru necroza miocardic. Creterea raportului LDH
1
/LDH
2

peste 0,75 are o sensibilitate i o specificitate de peste 90% pentru
necroza miocardic. Evaluarea LDH i a izoenzimelor ei nu trebuie
aplicat de rutin ci numai pentru un diagnostic retroactiv deoarece
crete mai tardiv.
6.Alte modificri biologice sunt nespecifice i sunt determinate de
hipercatecolaminemie i de reacia inflamatorie:
- hiperglicemia de stres apare n primele 24-48 ore,
- leucocitoza apare n prima zi i dispare dup o sptmn,
- VSH accelerat retrocedeaz n 2-3 sptmni,
- crete fibrinogenul i proteina C reactiv,
- modificri de coagulare i ale lipidelor serice.

Manifestri ECG

ECG d informaii cu privire la existena IMA (60% din cazuri),
topografia, ntinderea i stadiul de evoluie (Fig.18).




Fig.18: Evoluia tipic ECG a
complexului ventricular n derivaiile
planului frontal, n infarctul de miocard:

a-d = stadiu acut:
a,b manifestri iniiale fugace;
c - marea und monofazic;
d - trecerea spre stadiul intermediar:
apare unda Q;

e-g = stadiu subacut
e stadiul intermediar,
und coronarian Pardee

h = stadiu final sau cronic
(sechel; persist unda Q)






Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 120 -
Clasic, modificrile ECG induse de oprirea fluxului coronarian sunt
asociate cu cele trei tipuri de modificri: ischemia, leziunea i necroza:
- ischemia reprezint modificarea repolarizrii (inversat) i unda T
se negativeaz,
- leziunea presupune o injurie celular mai sever dar nc reversibil
i ea afecteaz depolarizarea tardiv (segmentul ST),
- necroza afecteaz depolarizarea cu dispariia undei R i
transmiterea undei de potenial endocavitar (unda Q). Aspectul QS
arat c necroza este transmural.
Persistena ndelungat a supradenivelrii segmentului ST (aspect
ngheat) la un bolnav dup un infarct miocardic acut indic producerea
unui anevrism ventricular.

Complicaiile IMA

ocul cardiogen complic infarctele de miocard cu o frecven
de 10 20 % din cazuri, avnd o mortalitate de 85 95 %.
Distrugerea unui numr mic de celule miocardice nu are rsunet
negativ asupra hemodinamicii, iar dup ce necroza s-a transformat ntr-
o mic cicatrice traseul ECG se normalizeaz i funcia cardiac se
restabilete. Cnd n cursul infarctului este interesat i septul
interventricular se constituie blocurile de ramur. Dac este distrus o
mare parte din miocard sau ca urmare a unor infarcte repetate, se
instaleaz insuficiena cardiac.
O importan deosebit se acord tulburrilor electrolitice care
rezult din creterea permeabilitii membranei celulare cu fuga de
potasiu n spaiul extracelular.
ocul cardiogen prin infarct este n primul rnd consecina
prbuirii acute a activitii contractile a miocardului, care antreneaz
diminuarea profund i rapid a debitului cardiac, cu scderea
consecutiv a fluxului sanguin capilar sub nivelul critic necesar
desfurrii normale a metabolismului celular. Scderea presiunii
arteriale i, n consecin a debitului coronarian, contribuie la agravarea
i extinderea zonei infarctizate, realizndu-se un prim cerc vicios, la
care se adaug i ali factori agravani (aritmiile, acidoza).
Factorul determinant principal al ocului n infarctul de miocard
este reprezentat de dimensiunile zonei de necroz ischemic a
miocardului, care atunci cnd depesc un anumit punct critic,
determin prbuirea brutal a funciei contractile. Experimental se
apreciaz c atunci cnd 40 % din masa ventriculului stng este lezat
apare ocul. Aceasta ine ns i de starea funcional a miocardului
anterior infarctului.

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 121 -
La agravarea tulburrilor hemodinamice particip i ali factori
cardiaci i extracardiaci:
disritmiile ventriculare sau atriale cu frecvena rapid
(tahicardia ventricular, fibrilaia sau flutterul atrial), blocurile atrio-
ventriculare sau sino-atriale determin alterri suplimentare, diminund
debitul cardiac i coronarian, agravnd ischemia i, respectiv,
extinderea necrozei. Disritmiile pot fi ns i consecina ocului, ca
urmare a alterrii fluxului coronarian i a metabolismului miocardic,
consecutiv descrcrilor de catecolamine i a eliberrii de K+ cu
creterea excitabilitii miocardice;
asincronismul contraciei ventriculare este rezultatul
participrii inegale a diverselor fibre miocardice la realizarea unei sistole
ventriculare coordonate i eficiente, din cauz c zona infarctizat este
hipo- sau akinetic. Aceast alterare exercit efecte nefavorabile
asupra contractilitii miocardice;
disfuncia muchilor papilari sau dilataia inelului mitral
determin o insuficien funcional mitral, care contribuie la
diminuarea DC i a fluxului coronarian, favoriznd extinderea necrozei;
durerea intens, spaima, anxietatea stimuleaz descrcrile
de catecolamine, diminu ntoarcerea venoas i, respectiv, debitele
cardiac i coronarian;
hipovolemia determinat de vrsturi, diaree, infecii,
hemoragii digestive, diverse aciuni terapeutice (flebotomie, morfin sau
diuretice), precum i sechestrarea sngelui n sectorul microcirculaiei,
pot de asemenea diminua debitul cardiac;
debitul cardiac este influenat i de reflexe depresoare
declanate de impulsuri din zona necrozat i de hipoventilaia care
agraveaz suplimentar carena de oxigen la nivelul esuturilor, iar la
nivelul cordului favorizeaz disritmiile i extinderea necrozei.
n oc, hiperproducia de acid lactic agraveaz metabolismul
fibrei miocardice i ngrdete aciunea mecanismelor de reglare.
Acidoza lactic din oc acioneaz ca un coeficient patogenic secundar,
favoriznd evoluia spre ireversibilitate, deoarece inhib efectele
catecolaminelor, diminu debitul cardiac i presiunea arterial sistemic
i stimuleaz apariia aritmiilor n special a fibrilaiei ventriculare.
Alte complicaii majore ale IMA sunt:
Tulburri de ritm cardiac (atriale i ventriculare);
Tulburri de conducere (atrio-ventriculare, intraventriculare);
Alte disfuncii de pomp (n afar de ocul cardiogen): insuficien
ventricular stng, edem pulmonar acut, sindrom de debit mic.
Complicaii mecanice: ruptur de perete liber, ruptur de sept, rupturi
de pilieri cu disfuncie de valve mitrale, anevrism ventricular.

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 122 -
Complicaii tromboembolice: sistemice, pulmonare.
Pericardita postinfarct: precoce, tardiv.

ETIOPATOGENIA TULBURRILOR DE RITM

Tulburrile ritmului cardiac au fost studiate de la sfritul sec. al XIX-
lea, de ctre Mackenzie n Anglia i de ctre Vaquez i colaboratorii n Frana,
cardiologi care au elaborat o prim analiz i descriere complet a acestora.
O contribuie deosebit au adus, apoi, coala englez a lui Lewis i
cea vienez a lui Wenckebach, n ceea ce privete mecanismul, clasificarea i
tratamentul tulburrilor de ritm. Ulterior, s-au nregistrat progrese prin
adugarea la electrocardiografia convenional a: nregistrrilor endocavitare
(inclusiv cele hisiene) i nregistrarea n sistem Holter.
Merit menionate contribuiile lui:
- Frey i Mautz ce introduc antiaritmicele n terapia tulburrilor de ritm i
- Prinzmetal, Zoll i Lown ce introduc electroterapia (electroconversia).

Etiologia tulburrilor de ritm

1. Vascular: ATS coronarian (IMA, cardiopatia ischemic)
2. Inflamatorie: reumatismul articular acut, endocardite infecioase,
miocardite virale sau/i microbiene.
3. Toxice: exogene (cafea, tutun, alcool, medicamente (digitala,
chinidina, propranololul) i toxice endogene (tireotoxicoz,
feocromocitom).
4. Diselectrolitemii: hipo sau/i hiperpotasemie, hipocalcemie.
5. Boli sistemice: colagenoze.
6. Intervenii pe cord deschis, cateterism cardiac, etc.
7. Congenitale: W.P.W., Sd. PQ scurt (Lown-Ganong-Levine sau Clarq-
Levy-Cristesco).

Mecanismele electrofiziologice ale aritmiilor cardiace

Principalele mecanisme implicate sunt tulburrile n formarea
impulsurilor i / sau tulburri n conducerea excitaiei.

A. Tulburri n formarea impulsurilor

1.Modificarea automatismului (teoria focal) cunoate dou
mecanisme posibile: modificarea automatismului n celulele sistemului
specific dotat cu proprietatea de a elabora stimuli sau dezvoltarea unui
automatism anormal n fibrele miocardice de lucru.
- Scderea automatismului sinusal sub 40-50/min. Determin
instalarea unui ritm atrio-ventricular joncional de evadare, deoarece

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 123 -
automatismul acestui centru l depete pe cel al nodulului sinusal
(tulburare de ritm de necesitate).
- n cazul creterii automatismului la nivelul sistemului de conducere
specializat determin tahicardii paroxistice sau neparoxistice
(sinusale, joncionale sau ventriculare).
- Apariia unui automatism anormal n fibrele miocardice de lucru
(care nu prezint depolarizare diastolic spontan) poate surveni
mai ales n prezena unui proces ischemic care determin o
depolarizare parial a membranei celulare sau apropierea
potenialului de repaus de potenialul prag (tulburare de ritm prin
uzurpare).
2.Fenomenul de reintrare a excitaiei presupune reexcitarea
esutului miocardic de ctre impulsul care a parcurs anterior acest esut,
dup ce zona respectiv i-a recptat excitabilitatea. Reintrarea
excitaiei se poate manifesta sub dou forme:
- Reintrarea n cadrul unei micri circulare. n 1925, Th.Lewis
postuleaz condiiile necesare pentru desfurarea micrii
circulare: bloc unidirecional, conducere lent a excitaiei, scurtarea
perioadei refractare. Micarea circular se poate desfura n cadrul
unor circuite largi (flutter atrial, tahicardia paroxistic din W.P.W.).
De asemenea, circuitul de reintrare a excitaiei se poate produce n
nodul sinusal, miocardul atrial, zona A-V joncional, sistemul de
conducere intraventricular (extrasistole, tahicardie paroxistic).
- Reexcitaia focal se produce ca urmare a prezenei unor cureni de
grani ce sunt generai atunci cnd exist o diferen semnificativ
ntre potenialele de membran ale fibrelor miocardice adiacente.
Aceti cureni de depolarizare produc reexcitaia fibrelor miocardice
care sunt mai bine polarizate, deci reexcitabile.

B. Tulburri n conducerea excitaiei

Principalele mecanisme care determin o tulburare a conducerii
excitaiei se produc n blocurile A-V i intraventriculare. Aceste
mecanisme sunt:
1.Conducerea decremenial: descreterea progresiv a eficienei
excitaiei i a gradului de rspuns, de-a lungul unei ci de conducere,
ntr-un esut uniform din punct de vedere anatomic, dar deprimat din
punct de vedere funcional. Amplitudinea potenialului de aciune scade
progresiv pn n momentul n care conducerea nceteaz.
2.Conducerea lent (deprimat) const n reducerea egal a
amplitudinii potenialului de aciune de-a lungul ntregii ci afectate.
Conducerea este deprimat n mod omogen i devine normal imediat

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

- 124 -
ce esutul nedeprimat este atins. Propagarea excitaiei nu este blocat
ci numai ncetinit.
3.Conducerea neomogen apare n prezena unei conduceri
decremeniale care se dezvolt neuniform n fibrele miocardice
nvecinate. Frontul de depolarizare se fragmenteaz i eficiena
excitaiei descrete. Conducerea este ncetinit n mod progresiv nct
se produce o ntrziere sau chiar blocare a propagrii excitaiei.
4.Blocul unidirecional: cnd excitaia trece dintr-o zon normal n
una cu lezare maxim. Transmiterea invers nu este modificat.

Consecinele hemodinamice ale aritmiilor cardiace

Factorii care influeneaz gravitatea consecinelor hemo-
dinamice ale aritmiilor cardiace sunt: frecvena cardiac, neregularitatea
ritmului, relaia dintre contracia atrial i cea ventricular, absena
contraciei atriale, desincronizarea contraciei ventriculare, prezena
unei cardiopatii organice.
n general, la persoanele normale, tulburrile hemodinamice nu apar
dect dac frecvena cardiac este peste 180/min sau sub 40/min. La
pacienii cu boli cardio-vasculare (nu posed rezerve compensatorii),
leziunile ischemice ale organelor int apar ntre limite mult mai
restrnse. Manifestrile ischemice apar mai ales la nivel cerebral,
coronarian, renal i mezenteric.
Circulaia cerebral este afectat ntr-o manier direct proporional
cu gradul aritmiei. Fluxul sanguin cerebral scade cu 8 25% n
extrasistolia frecvent. n tahicardia paroxistic supraventricular,
fibrilaia i flutterul atrial, fluxul cerebral scade cu 25 - 40% n funcie de
frecvena ventricular. Apar simptome i semne neurologice variate.
Reducerea este mult mai mare la pacienii la care tulburrile de ritm
apar pe fondul unei ateroscleroze cerebrale preexistente.
Circulaia coronarian scade cu 40% n tahicardiile i tahiaritmiile
ce dureaz mai multe ore. Pe EKG apare subdenivelarea segmentului
ST i inversarea undei T, modificri ce persist cteva zile dup
ncetarea paroxismului tahicardic.
Afectarea circulaiei renale se manifest prin proteinurie, oligurie i
hiperazotemie tranzitorii.
La nivelul circulaiei mezenterice, o reducere de peste 34%
determin angiospasm pentru meninerea tensiunii normale. Apare
sindromul de insuficien vascular mezenteric acut cu durere,
distensie abdominal, diaree, ileus paralitic, ulceraii peptice.
Diminuarea circulaiei musculo-cutanate se manifest prin cianoz,
tegumente reci i umede.

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 125 -
FIZIOPATOLOGIA INSUFICIEN}EI CARDIACE

n ultimii 10 ani s-au fcut progrese considerabile privind
nelegerea etiopatogeniei insuficienei cardiace, n scopul mbuntirii
tratamentului acestei afeciuni. Descoperirea ct mai precoce (i o
terapie adecvat) a celor mai comune cauze de insuficien cardiac
(HTA, ateroscleroza, miocardite, valvulopatii), ofer sperane pentru
reducerea morbiditii i mortalitii prin insuficien cardiac.
Insuficiena cardiac este considerat, n unele ri dezvoltate
industrial, o problem major de sntate. Actualmente, se susine c
naintarea n vrst a subiecilor conduce la moartea progresiv i
individual a unor celule cardiace. Prin miocitele eliminate se ajunge la
o ncrcare funcional a celulelor rmase, iar cnd aceast ncrcare
devine excesiv, se poate instala insuficiena cardiac. Aceste date
explic de ce persoanele n vrst au o prevalen crescut n a
dezvolta insuficien cardiac. Insuficiena cardiac este o stare
patologic progresiv, uneori reversibil dar cu evoluie final fatal. n
perioada n care se instaleaz insuficiena cardiac, multe miocite au
murit sau sunt ireversibil deteriorate iar compromiterea funcional a
acestor celule conduce la un prognostic nefavorabil pentru organism.
Cercetarea fundamental continu s fie absolut necesar n
nelegerea mecanismelor de baz ce privesc insuficiena cardiac; este
ncurajat dezvoltarea tehnicilor care stimuleaz diviziunea ordonat a
miocitelor normale (diviziunea miocitelor se oprete n inima foetusului,
imediat dup natere) sau neoformarea vaselor coronare de calibru mic
(angiogeneza) care ar putea interveni decisiv n prevenirea i tratarea
insuficienei cardiace. La a 70-a Sesiune tiinific AHA (American
Heart Association Orlando, 1997) cercettorii au prezentat pentru prima
oar utilizarea genelor la producerea angiogenezei. Dintre factorii
posibili implicai n dezvoltarea circulaiei colaterale sau a angiogenezei
la om se pot enumera: adenozina, factorul de cretere derivat din
plachete, factorul de cretere pentru fibroblati, factorul de cretere
transformat i factorul de cretere al endoteliului vascular.

SUBSTRATUL MORFOFUNIONAL AL
INSUFICIENEI CARDIACE

La baza contraciei fibrei miocardice stau procesele biochimice de
producere, nmagazinare i utilizare a energiei. Fibrele miocardice sunt uniti
morfofuncionale la nivelul crora se transform energia chimic n energie
mecanic. Procesul de transformare n energie mecanic, raportat la totalitatea
energiei chimice consumate (randamentul), este de 65 %. Orice scdere n
randamentul activitii cardiace denot o tulburare n metabolismul cardiac.

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 126 -
Celulele musculare cardiace au o membran (sarcolem), protoplasm
(sarcoplasm), un nucleu situat central, un sistem de miofibrile i un reticul
sarcoplasmic. La capetele de juxtapunere a celulelor, sarcolema mbrac un
aspect special, devenind disc intercalar, limita celular ultraspecializat n
vederea transmiterii impulsului de la o celul la alta.
Elementul contractil al celulei miocardice l constituie miofibrilele.
Fiecare miofibril este divizat transversal n uniti structurale, numite
sarcomere, iar acestea sunt separate ntre ele prin benzile Z. Lungimea
sarcomerului variaz, n raport cu gradul contraciei sau ntinderea fibrei
musculare (Fig. 19).

















Fig.19: Aspectul sarcomerului

Fiecare miofibril este constituit dintr-un mnunchi de miofilamente
(aproximativ 200 100), care sunt de dou tipuri: groase (miozin), cu
diametru 100 i lungimea de 1 i subiri (actin), cu diametrul 50 i
lungimea de 1,5 . n fiecare sarcomer, filamentele subiri pleac de la benzile
Z spre centru, n timp ce filamentele groase ocup centrul, fr a ajunge pn
la captul sarcomerului, adic n benzile Z. La locul de ntlnire, filamentele se
ntreptund pe o anumit distan, din aceast aezare rezultnd aciunile
sarcomerului. Spaiile de lng benzile Z sunt constituite numai din filamente
subiri (banda I isotrop, luminoas-clar), centrul sarcomerului (banda H)
cuprinde numai filamentele groase, iar n zonele intermediare (A) (anisotrope)
se ntreptrund ambele tipuri de filamente. Filamentele groase sunt alctuite
din miozin, iar cele subiri din actin. Filamentele groase emit din loc n loc, la
intervale de ctre 400 mici puni transversale, n form de ghiare. Fiecare
filament subire este conectat cu trei filamente groase adiacente, printr-un
numr de 53 puni de miozin, prin care se realizeaz o interaciune mecanic
i chimic. n repaus, punile de miozin sunt libere i muchiul este relaxat.

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 127 -
Cnd muchiul intr n activitate, filamentele groase de miozin se aga de
cele subiri prin punile respective, realiznd complexul actinomiozinic (Fig. 20).














Fig. 20: Scurtarea sarcomerului n timpul contraciei musculare

Filamentele groase trag filamentele subiri spre centrul sarcomerului,
determinnd astfel o micare de alunecare a acestora i n consecin
scurtarea sarcomerului. Cu ct se formeaz mai multe puni, cu att contracia
este mai puternic. Aceasta ine de lungimea optim a sarcomerului, care
permite intrarea n contact a actinei cu mai multe zone active din miozin. n
timpul contraciei, benzile I se scurteaz, n timp ce benzile A nu-i modific
dimensiunile (lungimea); membranele Z se apropie una de alta. Fora de
concentraie depinde de lungimea iniial a sarcomerului. Lungimea
sarcomerului la care lucrul mecanic este maxim este de 2,2 . Fora de
contracie scade cu att mai mult cu ct lungimea sarcomerului se deprteaz
mai mult de cea optim, fie n sensul ntinderii lui excesive, fie n sensul unei
insuficiente alungiri n ambele cazuri relaia lungime - for fiind anormal.
Relaia tensiune lungime, stabilit pe fibra cardiac izolat, constituie
baza ultrastructural a legii Starling.
Sarcozomii (mitocondriile) sediul procesului de fosforilare oxidativ
sunt organite celulare bine individualizate care se afl n contact strns cu
miofilamentele. n fibra miocardic mitocondrille tind s formeze coloane prin
aezare cap la cap, ceea ce le confer o suprafa larg de contact cu
miofibrilele adiacente. Bogia celulei n sarcozomi, rapiditatea refacerii
materialelor necesare contraciei n fibra miocardic i, respectiv infatigabi-
litatea relativ a muchiului cardiac sunt caracteristici ale miocardului normal.
Reticulul sarcoplasmic este un sistem de canale anastomozate
nglobnd n ochiurile sale miofibrilele. Fig.21 ilustreaz cteva miofibrile
nconjurate de sistemul tubi transversali - reticul sarcoplasmic.
Reticulul prezint dou componente distincte:
prima longitudinal, constituit dintr-un sistem tubular membranos,
n contact strns cu suprafaa sarcomerului, dispus paralel cu miofibrilele i

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 128 -
care se termin n nite formaiuni dilatate numite cisterne terminale, ce sunt
alipite de tubii T.
































Fig. 21: Sistemul tubilor transversali-reticul endoplasmic Tubii
transversali comunic cu exteriorul membranei celulare i se termin
prin cisterne dilatate (dup Fawcett, Textbook of Histology, 1986)

Tubii transversali sunt foarte nguti i merg ctre miofibrile. Ei
ncep la nivelul membranei celulare i penetreaz complet fibra
muscular dintr-o parte pn n partea opus. Avnd originile la nivelul
membranei celulare, tubii T se deschid la exterior (sunt plini cu lichid
extracelular). Cu alte cuvinte, tubii T reprezint prelungiri interne ale

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 129 -
membranei celulare externe. Aa se explic rspndirea potenialului de
aciune, att pe suprafaa membranei ct i n profunzimea fibrei
musculare, prin tubii T. Una dintre particularitile deosebite ale
reticulului sarcoplasmic const n concentrarea foarte mare a ionilor de
calciu a acestuia i c eliberarea acestor ioni se realizeaz atunci cnd
tubul T adiacent este excitat (Fig.22).



















Fig.22: Cuplajul excitaie-contracie n muchi arat cum
potenialul de aciune determin eliberarea ionilor de calciu din reticulul
endoplasmatic i apoi cum are loc recaptarea ionilor de calciu de ctre
o pomp de calciu (dup Guyton A, Fiziologie, ediia a 5-a, 1997)

Semnalul produce deschiderea brusc a unui mare numr de canale
de calciu existente n membranele cisternelor terminale i ale tubilor
longitudinali adiaceni. Aceste canale rmn deschise numai cteva
milisecunde. n acest interval, ionii de calciu responsabili pentru contracia
muscular, sunt eliberai n sarcoplasma ce nconjoar miofibrilele (citosol).
Ca
2+
este depozitat sub membrana reticulului sarcoplasmic, proces
facilitat de prezena ATP-azei n anumite zone ale membranei, n prezena unei
concentraii de fosfolipide care i confer o activitate enzimatic optim.
Fiecare molecul de ATP-az necesit 30 molecule de fosfolipide pentru a-i
exercita activitatea optim. Fiecare molecul de ATP-az hidrolizat faciliteaz
ptrunderea i depozitarea a doi atomi de Ca. n cursul insuficienei cardiace,
reticulul sarcoplasmic i pierde proprietatea de a capta i stoca Ca
2+
, ceea ce
duce la o contracie defectuoas. La nivelul sarcoplasmei bogate n granule de
glicogen, se desfoar procesele de glicoliz anaerob.

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 130 -
n ultim analiz, contracia muscular se realizeaz prin modificarea
brusc a formei macromoleculelor proteice care alctuiesc fibrila miocardic
(miozina i actina).
Miozina este o macromolecul fibroas, combinat cu Mg
2+
, posednd
totodat o mare capacitate de a capta i ali ioni (K
+
i Ca
2+
). Actina se
gsete sub form globular (actina G), cu greutate molecul mic, de ea fiind
legat majoritatea calciului muscular. Aceast form este instabil,
polimerizndu-se n timpul contraciei, n prezena Mg
2+
i ATP, n actina
F(fibroas). Actina este constituit din dou helixuri ntre care se gsesc n
asociaie intim, dou proteine modulatoare: tropomiozina i troponina.
Troponina conine un receptor proteic pentru legarea specific a calciului,
formnd un complex troponin Ca
2+
, care activeaz procesul contractil. Sub
influena acestui complex, troponin Ca
2+
, n prezena Mg
2+
, se activeaz
ATP-aza din molecula de miozin, care scindeaz ATP n ADP i fosfat, cu
eliberare de energie. Eliberarea exploziv de energie duce la unirea actinei cu
miozina prin formarea unor puni reversibile, rezultnd fore mecanice care
provoac scurtarea sarcomerului. Cu ct se formeaz mai multe puni, cu att
contracia este mai puternic. Aceasta depinde de lungimea optim a
sarcomerului care permite intrarea n contact a actinei cu mai multe zone active
din miozin.
Decontracia se caracterizeaz prin reacii inverse: complexul
troponin Ca
2+
se disociaz, troponina se unete cu tropomiozina, formnd
un sistem tropomiozin troponin cu rol inhibitor asupra contraciei. Ionii de
Ca
2+
sunt captai i acumulai n reticulul sarcoplasmic, punile dintre actin i
miozin se desfac, actomiozina se disociaz, iar ADP este retransformat n
ATP, proces nsoit de consum de energie.
La nivelul muchiului cardiac predomin procesele aerobe, n muchiul
scheletic cele anaerobe (glicolitice). Dependena inimii de O
2
i marea sa
capacitate de a consuma O
2
o dovedete concentraia mic n O
2
a sngelui
venos din sinusul coronarian (5 7 % fa de 14 % n sngele venos sistemic).
Miocardul, spre deosebire de muchiul scheletic, nu poate contracta datorie de
oxigen i de aceea obstrucia unei ramuri a arterelor coronare are grave
repercursiuni asupra activitii miocardice. Dei ca mas inima nu reprezint
dect 0,4 % din greutatea corporal, ea primete prin arterele coronare 5 % din
totalitatea debitului cardiac.
Adaptarea inimii la nevoile de oxigen se face prin:
- vascularizaia excepional de bogat (fiecare fibr fiind adiacent
uneia sau mai multor capilare);
- miofibrilele nu sunt complet separate de capilare prin sarcolem;
- fibrele miocardice conin un bogat echipament enzimatic oxidativ
(citocromi, succinicdehidraze);
- mitocondriile prezint un numr mai mare de creste pe unitatea de
suprafa i la nivelul lor se gsesc enzimele ciclului Krebs, care
catalizeaz procesele de fosforilare oxidativ.
n condiii bazale, combustibilul major pentru producerea energiei
necesare contraciei cardiace este glicogenul provenit din glucoza sanguin;
dar miocardul folosete i alte substraturi i, n special, acizii grai. n efortul

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 131 -
intens s-a constatat o utilizare crescut a lactatului i piruvatului n timp ce n
inaniie i acidoz se utilizeaz corpii cetonici.
Glucoza, acizii grai, piruvaii, lactaii, aminoacizii sunt mai nti
catabolizai pe cile intermediare obinuite pn la acetilCoA. Gruparea acetil
se condenseaz cu o molecul de acid oxalacetic pentru a forma acidul citric,
care este degradat n ciclul Krebs. Funcionarea ciclului Krebs este
rspunztoare pentru 90 % din energia pe care o utilizeaz miocardul.
Energia rezultat din procesele oxidative, nmagazinat sub form de
legturi fosfat macroergice, este ulterior eliberat n funcie de nevoile
energodinamice ale miocardului, sub aciunea ATP-azei, de la mitocondrii ctre
fibrilele de actomiozin n timpul contraciei moment n care energia chimic
se transform n lucru mecanic.
n fibra muscular, sistemul fosfatmacroergic este reprezentat de
acidul adenozintrifosforic (ATP) i acidul adenozinmonofosforic.
Stimulul transformrii ATP-ului n ADP i al eliberrii de energie l
constituie acetilcolina, eliberat n cursul depolarizrii membranei celulare.
Un important sistem reglator intracelular n muchiul cardiac l
constituie cAMP (3,5-adenozinmonofosfat), sintetizat n sarcoplasm din ATP,
prin stimularea enzimei adenilciclaz din sarcolem i membranele
transtubulare. Activitatea adenilciclazei este crescut sub influena
catecolaminelor i a glucagonului, care acioneaz prin intermediul stimulrii
beta-receptorilor, precum i a hormonilor tiroidieni care acioneaz direct
asupra adenilciclazei. cAMP intervine n modularea contraciei cardiace, pe de
o parte, influennd transportul calciului la nivelul structurilor intracelulare prin
activarea enzimei protein kinaz i, pe de alt parte, stimulnd glicoliza
aerob.
Hipoxia miocardului provoac o scdere rapid a capacitii funcionale
a muchiului cardiac, n primul rnd prin efectul pe care-l are asupra fosfatului
macroergic. Cantitatea de ATP scade, iniial cu creterea ADP i a AMP,
pentru ca o dat cu prelungirea anoxiei s diminueze i aceti produi. Ca
urmare a scindrii ATP ului sporete concentraia fosfatului anorganic.
Glicogenul dispare rapid din muchiul anoxic, paralel cu activarea enzimelor
glicolitice. Eficiena muchiului cardiac scade. Concomitent crete concentraia
acidului lactic, care, mpreun cu ali produi intermediari ai glicolizei, se
acumuleaz n fibra miocardic. La acestea se asociaz modificri ale pH-ului
i astfel posibilitatea de supravieuire a inimii anoxice scade. Alterarea oricrei
verigi a sistemului de enzime care catalizeaz producerea de energie poate
provoca o diminuare a ei.
Marea majoritate a insuficienelor cardiace se caracterizeaz din
punct de vedere metabolic printr-o insuficient utilizare a energiei.
Aceasta poate fi consecina unei alterri ipotetice a proteinei contractile,
fie primar (n orice leziune miocardic anatomic sau biochimic), fie
secundar unei suprasolicitri a fibrei miocardice, ca n insuficiena
cardiac hemodinamic.
n insuficienele cardiace hemodinamice, care au la baz un
deficit de eliberare i utilizare a energiei, s-a constatat c energia total

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 132 -
eliberat (calculat dup consumul de oxigen) este normal, ns
travaliul mecanic efectuat este mai mic, deci, scade transformarea
energiei n travaliu util.
Faza utilizrii energetice include mecanismul prin care legturile
macroergice ale ATP furnizeaz energia pentru procesul contractil i pentru
procesele de sintez a proteinelor structurale cardiace.
Activitatea contractil a miocardului depinde i de mediul electrolitic,
care poate afecta fie reaciile enzimatice de la nivelul membranelor, fie
distribuia ncrcrii electrice la suprafaa coloizilor.
Dezechilibre ionice (creterea intracelular a Na+ i scderea K+) ar
putea explica n unele cazuri slaba utilizare a energiei de ctre proteina
contractil. K
+
intervine n fenomenele de depolarizare i repolarizare a
membranei celulare, favoriznd transmiterea excitaiei de la membrana
celular pn la nivelul miofibrilelor cu o vitez maxim i creeaz un gradient
de cele dou pri ale membranei celulare; de asemenea K+ favorizeaz
polimerizarea actinei i unirea ei cu miozina, creind un mediu optim pentru
aciunea ATP-azei. Concentraia intracelular de K+ are rol important n
fosforilarea creatinei i a acidului adenozin trifosforic, verigi importante n
transferul energiei contraciei. n consecin, perturbrile echilibrului K
+
pot
compromite activitatea fibrelor miocardice.
Ca
2+
acioneaz asupra excitabilitii neuromusculare favoriznd
sistola, fiind implicat i n procesul de cuplare excitaie contracie, dup
eliberarea lui din membranele reticulului sarcoplasmic. Fora de contracie se
mrete odat cu creterea concentraiei Ca
2+
extracelular i prin prelungirea
duratei fazei de depolarizare, factor ce permite ca mai mult Ca
2+
s intre n
celul. Relaxarea este dependent de prezena unui sistem activ de transport
n membranele celulare pentru restabilirea Ca
2+
extracelular. Semnalul
activator reprezentat de potenialul de aciune i de curenii ionici se propag
de-a lungul sarcolemei excitabile i se rspndete n interiorul fibrei prin
sistemul T al reticulului sarcoplasmic. Ca
2+
eliberat din membranele i
cisternele reticulului sarcoplasmic traverseaz membranele sub forma unui
complex solubil i se depune n vecintatea miofibrilelor. Diametrul crescut al
fibrelor i ngroarea miofibrilelor pot ngreuna cuplarea excitaie-contracie fie
reducnd cantitatea de Ca
2+
disponibil pentru sistemul contractil, fie alungind
distana peste care trebuie s acioneze Ca
2+
. Se presupune c efectul inotrop
al noradrenalinei i al glucagonului s-ar datora creterii depozitelor de Ca
2+
din
sistemul sarcotubular prin activarea unei adenilciclaze locale. Cum n
insuficiena cardiac coninutul miocardic de noradrenalin este redus este
posibil ca i acest mecanism s intervin cu o pondere n diminuarea
contractilitii fibrei miocardice.

INSUFICIENA CARDIAC

Definiie. Principalele funcii ale inimii sunt cele de preluare a
sngelui din sistemul venos, de trimitere a acestuia n plmni pentru
oxigenare i apoi prin pompare (snge oxigenat) spre toate esuturile

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 133 -
din organism. Cnd aceste funcii sunt modificate substanial, se ajunge
la insuficien cardiac considerat calea comun final pentru toate
formele de boal cardiac. Prin urmare, insuficiena cardiac poate fi
definit ca o stare patologic caracterizat prin incapacitatea inimii de a
asigura un debit sanguin adecvat esuturilor iar manifestrile cardinale
ale acesteia sunt dispneea, intolerana la efortul fizic, cianoza i
edemul.
n condiii de solicitare extrem, cnd necesitile tisulare nu pot
fi acoperite (la sportivi n competiie) chiar i o inim sntoas poate
deveni insuficient.
Insuficiena cardiac se poate datora alterrii funciei:
sistolice, prin
scderea contractilitii miocardului,
solicitare hemodinamic de volum sau rezisten,
tulburri funcionale cardiace (bradicardie extrem);
diastolice prin umplere ventricular deficitar datorat
tulburrilor funcionale cardiace tahicardie extrem sau
prin modificri structurale cardiace complian sczut.
Activitatea de pomp a inimii este definit prin: performana cardic.

PERFORMANA CARDIAC

Performana cardiac este un raport ntre debitul cardiac actual,
pompat efectiv de ctre inim n fiecare minut i debitul cardiac necesar
organismului n acel minut: P = DC(a) / DC (n)
Determinanii fundamentali ai performanei cardiace sunt:

Contractilitatea (inotropismul). Este proprietatea fibrei
miocardice de a transforma energia chimic a unor compui proprii n
for. Poate varia ca urmare a aciunii unor substane care o mresc
sau o scad (efect inotrop pozitiv sau negativ). Contractilitatea se afl
sub influena tonusului simpatic, a substanelor inotrope, a calciului
intracelular, angiotensin II, endotelin, adrenalin, noradrenalin
(factori ce stimuleaz) i EDRF (NO), ANF (peptide natriuretice c),
prostacicline (factori ce scad contractilitatea).

Frecvena cardiac (cronotropismul) reprezint modul cel
mai rapid de cretere a DC (DC = DS x ).
Eficiena acestei modaliti de cretere sau meninere a DC este
ns limitat i frecvena crescut antreneaz o cretere important a
consumului de oxigen miocardic (frecvena cardiac mare scade
diastola umplerea coronarian scade).

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 134 -
S-a demonstrat c fora sistolic poate s creasc atunci cnd
de stimulare a cordului crete. Aceasta nseamn c n tahicardie, DC
crete nu numai prin creterea numrului de sistole ci i prin creterea
volumului sistolic ejectat ca urmare a creterii forei ventriculului.

Presarcina (prencrcare = preload) reprezint sarcina
volumic ventricular la nceput de sistol.
Se msoar ca volum telediastolic ventricular (VTD) i este
corelat direct cu alungirea diastolic a fibrelor miocardice. Se poate
exprima i n presiune telediastolic (PTD) dar n acest caz exist riscul
unor erori, ca n cazul ventriculului hipocompliant, cnd PTD poate
crete mult la umpleri ventriculare relativ reduse.
Tensiunea parietal telediastolic determin lungimea
sarcomerului nainte de contracie (lungimea optim este 2,3 m). Pe
muchi izolat creterea presarcinii (respectiv alungirea precontractil a
fibrei duce la creterea forei de contracie pn la atingerea unui
maxim determinat de alungirea optim). Orice ncrcare suplimentar
scade fora de contracie. Acest fenomen este cunoscut sub numele de
mecanism Frank Starling.
Pe cordul in situ intervin (n determinarea presarcinii) urmtorii factori:

-compliana ventricular
-volumul sanguin cresc fora de contracie deci DC
-tonusul venos
-mecanismul Frank Starling

Postsarcina sau postncrcarea (afterload) reprezint presiunea
aortic, (mai corect impedana sistemului arterial) mpotriva creia
ventriculul stng este obligat s pompeze.
Se msoar prin tensiunea parietal sistolic dezvoltat de
contracia ventricular. Postsarcina este determinat de:
impedana aortic (care depinde de complian=distensibilitate) i
de rezistena arteriolar;
volumul sanguin;
vscozitatea sngelui.
Scderea postsarcinii uureaz ejecia ventricular, scade
consumul de oxigen miocardic i crete performana cardiac.
Creterea postsarcinii crete consumul de oxigen miocardic i poate
scdea performana cardiac.




Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 135 -
MECANISME COMPENSATORII
(REZERVE CARDIACE)

Leziunile inimii pot fi mult timp compensate pe baza rezervelor
cardiace. Debitul cardiac poate fi meninut normal cu uurin n condiii
de efort moderat. Odat cu diminuarea rezervelor, tolerana la efort
devine din ce n ce mai redus, debitul cardiac rmne adecvat numai
n repaus, cordul s-a decompensat. Exist patru modaliti de exprimare
rezervei cardiace, care depind n mare msur de o reacie adrenergic
adecvat.
1. Fora de contracie a miocardului
n ciuda legii totul sau nimic cordul poate totui s se contracte
mai puternic pentru a compensa o sarcin suplimentar. Starea
intrinsec a miocardului se poate modifica de la o contracie la alta.
Astfel, creterea tonusului simpatic intensific fora de contracie pe
cnd tonusul vagal crescut determin slbirea forei de contracie
cardiac. Activarea adrenergic este prima form de rezerv ce intr n
joc imediat pentru a crete fora de golire ventricular. Totodat
vasoconstricia periferic, selectiv (cutanat, renal) favorizeaz un
aport mai bun de oxigen organelor vitale i foarte solicitate, n special
cordului i creierului, concomitent crete rentoarcerea de snge la cord
i astfel, crete frecvena i capacitatea contractil a cordului. n IC
sinteza catecolaminelor, factor esenial pentru reglarea contractilitii i
ritmului cardiac, a tonusului vascular periferic, este serios deprimat.
2. Creterea frecvenei cardiace
Debitul cardiac crete odat cu frecvena. Frecvena critic pare
a fi 180/minut. ntruct umplerea ventricular se desfoar n cea mai
mare parte la nceputul diastolei, o tahicardie moderat nu modific mult
volumul. Frecvena ridicat i scurtarea diastolei interfer totui cu
umplerea ventricular, scade astfel presiunea n coronare, nutriia
miocardului fiind compromis. Tahicardia compensatorie, n mod
obinuit este un mecanism reglator tranzitoriu, neeconomicos, care
intervine mai ales cnd nevoile organismului cresc brusc. Accelerarea
btilor inimii este rezultatul aciunii diferiilor factori mecanici, chimici
care excit centrii cardioacceleratori i stimuleaz sistemul nervos
simpatic. Eficacitatea tahicardiei compensatorii este limitat de
scderea duratei diastolei i, consecutiv a umplerii ventriculare. Cnd
frecvena depete 180/minut apar manifestri ale tulburrilor de
irigaie periferic: vertije, crize anginoase, oligurie.
3.Creterea presiunii de umplere (diastolice) i dilataia cordului
Conform legii inimii a lui Frank Starling, fora de contracie este
proporional cu lungimea iniial a fibrei produs de umplerea

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 136 -
diastolic, dilataie tonogen. Deci, creterea debitului btaie este n
raport cu creterea presiunii de umplere i depinde de gradul distensiei
cavitii ventriculare la sfritul diastolei. Exist un punct critic peste
care alungirea n continuare a fibrelor miocardice (dilatare ventricular)
scade fora de contracie (dilataie miogen), deci va scade i debitul
cardiac. Un miocard normal rspunde n limite mai largi legii inimii.
Se numete dilataie tonogen deoarece alungirea fibrei se
nsoete de creterea tonusului miocardic i a forei de contracie.
Eficacitatea crescut a travaliului unei fibre alungite se datorete mririi
prin alungire a suprafeei sale de contact i, deci, a schimburilor
metabolice. Exist a relaie liniar ntre presiunea de umplere
ventricular i valoarea debitului sistolic. Astfel, n condiii de repaus,
creterea PVC cu numai 2 mm Hg produce mrirea debitului sistolic cu
40 % fa de valoarea iniial. Cordul dilatat global, sau doar la nivelul
cavitilor suprasolicitate, poate s menin mult timp o funcie
circulatorie satisfctoare.
Trebuie subliniat faptul c o cretere a presiunii parietale
determin creterea consumului de oxigen miocardic, ceea ce
reprezint a limitare a mecanismului compensator. n ceea ce privete
modul de producere al dilataiei (att acute ct i cronice) mecanismul
principal este nu alungirea sarcomerelor ci reaezarea lor prin
alunecare pe planurile histologice de clivaj.
n dilatarea cronic se produce i o alungire a fibrelor, nu pe
seama alungirii sarcomerelor, ci prin apariia de noi sarcomere dispuse
n serie hipertrofie excentric. Acest mecanism (creterea tensiunii
parietale) reprezint un stimul pentru hipertrofie.
4.Hipertrofia cardiac se produce atunci cnd cauzele care au
dus la dilataia cardiac nu retrocedeaz i cordul este supus unor
solicitri crescute prelungite spre deosebire de dilataie, n care volumul
inimii este crescut dar greutatea i volumul fibrelor nu sunt modificate.
Hipertrofia se caracterizeaz prin ngroarea stratului miocardic
i a volumului fibrelor musculare miocardice fr creterea numrului
lor. Dilataia tonogen = rspuns imediat. Hipertrofia = un rspuns ce se
instaleaz n timp. Se admite c n cursul hipertrofiei cardiace crete
diametrul i volumul fibrelor miocardice nu ns i numrul lor. Dar
cercetrile electronomicroscopice au demonstrat c aceast afirmaie
este valabil numai pentru cordurile hipertrofiate, a cror greutate nu
depete 500 g, n timp ce n cordurile a cror greutate este mai mare,
fibrele hipertrofiate i ngroate se pot cliva longitudinal i astfel crete
numrul lor. Prin ruperea discurilor intercalare crete numrul de
miofibrile dar relaia geometric ntre fibrele groase i cele fine (actin i
miozin) rmne aceeai.

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 137 -
Stimulul hipertrofiei l constituie tensiunea circumferenial a
fibrei sau fora aplicat pe unitatea de suprafa, cunoscut sub
denumirea de wall stress (WS). Aceast for este n relaie direct cu
presiunea intracavitar i cu raza diametrului mic al elipsoidei
ventriculare i n relaii inverse cu grosimea peretelui ventricular. Astfel,
reacia hipertrofic contracareaz WS i asigur o mai bun toleran a
cardiopatiei pe o perioad mare de timp uneori zeci de ani.
Creterea WS se coreleaz cu scderea fraciei de ejecie i
intrarea n aciune a mecanismului Starling care cu preul dilatrii poate
menine pentru un timp limitat debitul cardiac.
n msura n care fora (WS) se disperseaz uniform pe
suprafaa miocardului hipertrofiat, hipertrofia miocardului este
compensatorie. n ce privete legea lui Starling, aceasta nu mai este
aplicabil (ca n cazul miocardului normal) miocardului hipertrofiat ale
crui sarcomere nu se mai alungesc. Trebuie precizat c hipertrofia
crete consumul energetic i n final reduce rezerva funcional a
miocardului. Creterea masei miocardice are un efect pozitiv
compensator, deoarece masa contractil fiind mai mare, crete i lucrul
mecanic global cardiac. Pe unitate de miocard, ns, fora de contracie
i scurtarea fibrei sunt deficitare. Deficitul crete progresiv cu agravarea
insuficienei cardiace. Acest fel de compensare se face cu un consum
crescut de energie i cu un randament sub valori normale (hipertrofia
miocardului ventricular stng este considerat la brbai: 134 g/m
2
i la
femei: 110 g/m
2
).
La un moment dat, aciunea compensatoare a hipertrofiei
cardiace este limitat de dezechilibrul care se produce ntre cerinele i
posibilitile de nutriie ale miocardului.
intensitatea metabolismului fibrei miocardice este condiionat de
volumul acesteia (deci crete n raport cu valoarea cubic) n timp ce
posibilitile de nutriie sunt satisfcute n funcie de suprafaa fibrei
(deci crete n raport cu valoarea ptratului).
difuziunea tisular a oxigenului este inves proporional cu
ptratul distanei pe care oxigenul l are de parcurs, deci mult ngreuiat
n fibra hipertrofiat.
n fibra mult hipertrofiat se creaz o discrepan ntre materialul
contractil (multe miofibrile contractile) i substratul activ biologic
(numrul mitocondriilor rmne constant).
Hipertrofia devine astfel punctul de rscruce n succesiunea
fenomenelor care duc la instalarea I.C.
Dup dilataie hipertrofie tonogen dilataie miogen n
care miocardul i pierde fora de contracie.

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 138 -
Cnd mecanismele compensatoare cardiace nu mai reuesc s
asigure un DC necesar unei bune funcionri a esuturilor i intr n
funcie mecanismele extracardiace i apar semnele clinice ale
insuficienei cardiace (insuficien cardiac decompensat).

Mecanisme compensatorii periferice

Redistribuia sngelui printr-o vasoconstricie selectiv
Acest mecanism compensator este prezent att la subiectul sntos
n timpul efortului fizic, ct i la cel cu insuficien cardiac. n
insuficiena cardiac redistribuia sngelui apare iniial la efort, apoi i n
repaus, n scopul asigurrii unui flux sanguin adecvat organelor vitale
(inim, creier), n detrimentul altor teritorii (cutanat, renal, muscular,
splahnic). Astfel:
- fluxul sanguin cutanat scade de la 9 % din DC 1,7 %,
- fluxul renal: 19 % 12 %
- debitul cerebral: 13 % 17 %
- debitul coronar: 5 % 10 %
Considernd c debitul cardiac, n cifre absolute, scade n
insuficiena cardiac, rezult n fapt o meninere a debitului circulaiei
coronare, o scdere minor a debitului circulaiei cerebrale i o scdere
important a circulaiei cutanate sau renale.
Consecinele clinice ale redistribuirii DC sunt:
- rcirea tegumentelor (n special la extremiti),
- tulburri de termoliz,
- scderea toleranei musculare la efort (fatigabilitate).
Vasoconstricia selectiv este de origine simpatic i
dependent de numrul alfa receptorilor din vasele respective. La
accentuarea vasoconstriciei contribuie i ali factori neuroumorali
(angiotensina II, vasopresina, renina, aldosteronul i endotelina).
Bolnavii cu I.C. cronic prezint nivele crescute de endotelin
(peptid vasoconstrictor, secretat de celulele endoteliale), n corelaie cu
presiunea din artera pulmonar i cu rezistena vascular. Actualmente
este larg acceptat c severitatea IC este paralel cu nivelul crescut de
endotelin circulant. n insuficiena cardiac sever vasoconstricia
este prezent i n repaus, ceea ce determin creterea postsarcinii i
scderea contractilitii miocardului; n acest mod vasoconstricia se
transform dintr-un mecanism compensator ntr-un factor agravant al
insuficienei cardiace.
Vasoconstricia cutanat explic de ce persoanele cu
insuficien cardiac nu dezvolt vasodilataie cutanat nici secundar

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 139 -
unui efort fizic i de ce tolereaz greu cldura (din cauza
vasoconstriciei termoliza nu se poate desfura satisfctor).

Retenia de sare i ap
n insuficiena cardiac scderea debitului cardiac i a perfuziei
renale determin o reacie renal similar cu cea din hipovolemie.
Receptorii principali care sesizeaz scderea debitului cardiac la
pacienii cu insuficien cardiac sunt: baro- i chemoreceptorii (din
artere, cord, plmni, muchi), iar eferenele sunt reprezentate de nervii
simpatici (Fig.23). n insuficiena cardiac scderea debitului cardiac
conduce la stimulare neuroumoral: renin - angiotensin i simpatic
adrenergic, care prin creterea postsarcinii i scderea inotropismului
va conduce n final la moartea miocitelor. Multe din manifestrile clinice
din IC, ca dispneea i edemul, sunt secundare reteniei excesive de
lichide n organism.


Aferen Eferen

Chemo- i
baroreceptorii Cord- NA cu alterarea
arteriali: aort reglrii simpatice reflexe
i carotide
Rinichi rezistena
vascular renal;
Baroreceptorii
cardio- SNC Simpatic- NA renina;
pulmonari reabsorbia de Na

Metaboreceptorii din Vase periferice -
muchi rezistena


Fig.23: Reprezentarea mecanismului de activare simpatic n IC
(Elena Gligor, Fiziopatologie, Ed.Casa Crii de tiin, 2000, Cluj)

Creterea extraciei de oxigen la nivel capilar
n insuficiena cardiac are loc o extracie crescut de oxigen pe
unitatea de volum sanguin. Aceast desaturare a oxihemoglobinei
reprezint un mecanism compensator periferic limitat, dar important
care se datoreaz:
ncetinirii circulaiei sanguine;

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 140 -
creterii coninutului eritrocitar n 2,3 difosfoglicerat (DPG);
acidozei tisulare (rezultatul instalrii unui metabolism
muscular anaerob).
Extracia crescut de oxigen la nivelul esuturilor face ca
diferena arterio venoas a oxigenului s creasc n insuficiena
cardiac. La aceasta, pe lng o scdere marcat a debitului cardiac,
este prezent i o slab difuzie a oxigenului din alveol spre capilarul
pulmonar i de la nivelul capilarelor sanguine din esuturi spre celule
(datorit prezenei edemului interstiial). Scderea oxigenului la nivel
celular favorizeaz instalarea metabolismului anaerob, a acidozei
metabolice care, dei favorizeaz disocierea oxihemoglobinei, deprim
contractilitatea miocardului.
Modificri hematologice: hipoxia tisular augmenteaz secreia
de eritropoietin crete numrul de hematii (poliglobulie) crete
transportul de oxigen. Poliglobulia crete ns vscozitatea sanguin, i
indirect munca inimii, cu agravarea fenomenelor de IC.

Cauzele insuficienei cardiace
Sunt cauze determinante i condiii favorizante

Determinante
1. Cardiopatiile valvulare
2. Cardiopatia ischemic
3. HTA
4. Cardiopatii distiroidiene (hipertiroidie i mixedem)
5. Cardiomiopatii (hipertrofic, dilatativ)
6. Miocardite
7. Pericardite
8. Cardiopatii congenitale

Precipitante (decompensarea bolilor menionate)
1. Infeciile (prin febr i creterea activitii metabolice)
2. Aritmiile
3. Anemii
4. Embolii pulmonare
5. Excese ale activitii fizice, ingestii de alimente, de sare
6. ntreruperea tratamentului
7. Sarcina i naterea
8. Suprasolicitri psihice
9. Crize hipertensive



Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 141 -
Mecanismele de producere ale I.C.
- teoria I.C. retrograde (backward failure)
- teoria I.C. anterograde (forward failure)

Teoria retrograd consider apariia simptomelor I.C. ca o
consecin a stazei venoase care se produce napoia (n amonte)
cavitii deficiente.
Cnd ventriculul stng (stenoz aortic, HTA) expulzeaz mai
puin snge dect primete, se produce staz n atriul stng i venele
pulmonare. n timp se produce hipertensiune n circulaia pulmonar
crete regimul de munc al ventriculului drept. Consecutiv se ajunge la
creterea presiunii telediastolice i dilatarea ventriculului drept care se
va repercuta i asupra atriului drept i apoi se va transmite ntregului
sistem cav. Staza venoas se manifest clinic prin: turgescena venelor
jugulare, hepatomegalie, ascit, cianoz, hipervolemie.
Cnd ventriculul drept este primitiv afectat: staza venoas este
primitiv. Edemul produce cu timpul creterea regimului tensional din
circulaia sistemic, ngreueaz munca inimii stngi IVS
Studiile anatomopatologice au pus n eviden presiuni crescute n
cavitile dinapoia obstacolului.
Cateterismul cardiac a confirmat existena presiunii crescute n
cavitile dinapoia obstacolului.

Teoria anterograd admite ca factor primordial n producerea
I.C. scderea absolut sau relativ a debitului cardiac. Suferina tisular
consecutiv irigaiei insuficiente este condiionat de: importana
deficitului circulator i sediul organului afectat. Astfel, insuficiena irigaie
a centrului respirator genereaz dispnee iar insuficienta irigare a
tegumentelor duce la cianoz. Tulburarea cea mai important, cu
aciune major n evoluia ulterioar a insuficienei cardiace este
scderea fluxului renal, activarea sistemului renin-angiotensin-
aldosteron i creterea masei sanguine circulante.
Deosebirea dintre cele dou teorii const n stabilirea
momentului apariiei i cauzei care produce creterea presiunii
venoase. Conform teoriei anterograde, creterea presiunii venoase se
produce tardiv, secundar hipervolemiei declanate de retenie
hidrosalin n timp ce, conform teoriei retrograde, creterea presiunii
venoase apare precoce, ca prim manifestare a stazei deasupra
cavitii insuficiente.
Nici una din aceste teorii luate separat nu poate explica
mecanismul IC, ambele mecanisme reflectnd o realitate i opernd la
majoritatea pacienilor cu IC. Tulburrile se combin i se produc att

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 142 -
ndrtul ventriculului insuficient ct i naintea lui, fenomenele comune
fiind staza pronunat i scderea debitului cardiac.

Forme clinice de insuficien cardiac
Fiziopatologia formelor clinice de insuficien cardiac:
- n funcie de sediu: stng dreapt global
- dup evoluie: acut i cronic.

Insuficiena ventricular stng

Se caracterizeaz prin totalitatea tulburrilor clinice care apar
consecutiv incapacitii ventriculului stng de a expulza ntreaga mas
de snge pe care o primete n diastol (sau insuficien cardiac
stng n stenoza mitral deoarece ventriculul stng nu primete destul
snge). Deficitul funcional al ventriculului stng antreneaz:
- diminuarea debitului sistolic sub cerinele periferice i
- staz n mica circulaie.
Insuficiena ventricular stng este de 3 ori mai frecvent dect
cea a inimii drepte, datorit unor condiii anatomice i funcionale
specifice:
rezistena mai mare de nvins;
localizarea mai frecvent a valvulopatiilor la cordul stng
(orificiul mitral i aortic);
frecvena crescut a infarctelor la nivelul ventriculului stng.
Semnele clinice ale insuficienei ventriculare stngi sunt:
dispnee, constricie toracic, tuse nocturn, hemoptizii, disritmii.
Simptomatologia insuficienei ventriculare stngi este n primul
rnd aceea a tulburrilor respiratorii consecutive creterii tensiunii din
mica circulaie:
- Insuficiena ventricular stng cronic se manifest prin: dispnee
de efort i de decubit (ortopneea) iar
- Insuficiena ventricular stng acut prin: astm cardiac (dispnee
paroxistic) i E.P.A.
Dispneea din cursul insuficienei ventriculare stngi este
consecina interveniei a 3 mecanisme:
Staza pulmonar de intensitate variabil. Staza pulmonar
determin turgescena reelei vasculare (venoase i capilare), reducnd
distensibilitatea (compliana) pulmonar, ceea ce va avea ca urmare
scderea amplitudinii respiratorii, cu apariia unei respiraii superficiale
i puin eficiente.
Creterea presiunii vasculare pulmonare declaneaz reflexe
respiratorii anormale. Ca urmare a hipertensiunii de la nivelul

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 143 -
baroreceptorilor venelor pulmonare i a atriului drept, se descarc
impulsuri cu aciune tahipneizant.
Tulburarea de irigaie a centrului respirator agravat de
hipoxemie prin hipoventilaie i prin alterarea difuziei gazelor la nivelul
membranei alveolo-capilare reprezint un mecanism principal.

Dispneea de efort
Primul simptom al insuficienei ventriculare stngi cronice este
dispneea determinat de efort (proporional cu intensitatea efortului) i
care cedeaz la repaus.
n timpul efortului fizic, ntoarcerea venoas la inima dreapt
este crescut prin mobilizarea sngelui din muchi i rezervoare (ficat,
vene ale membrelor inferioare). Se produce destinderea atriului drept
care iniiaz un reflex tahicardizant. De asemeni crete cantitatea de
acid lactic din snge. Deficitul de O
2
este mult mai mare dect la
individul sntos, ceea ce va necesita un timp mai lung pentru a fi
recuperat explicndu-se astfel prezena dispneei dup efort muscular.
Dup activitatea fizic ce induce apariia unor tulburri
respiratorii (dispnee), insuficiena cardiac se clasific n patru clase
funcionale (I IV); clasificarea a fost impus de New York Heart
Association NYHA 1964, astfel:
- NYHA I lipsa simptomelor clinice la o activitate fizic
obinuit dar apariia lor la effort moderat;
- NYHA II simptome clinice la o activitate fizic obinuit;
- NYHA III simptome la o activitate fizic mai sczut dect
cea obinuit;
- NYHA IV simptome prezente n repaus.

Dispneea de decubit (ortopneea)
Disfuncia respiratorie se accentueaz n decubit dorsal, motiv
care oblig bolnavul s se ridice n ortostatism. Cauze:
decubitul mrete volumul stazei pulmonare. Fenomenul este mai
accentuat la bolnavul cu insuficien ventricular stng. Astfel, la
individul normal, decubitul dorsal scade capacitatea vital (prin staz
pulmonar) cu 5 %, iar la cei cu insuficien ventricular stng cu 25
%. n poziie orizontal crete afluxul de snge venos din abdomen i
membrele inferioare ceea ce determin creterea debitului ventricular
drept i deci a stazei pulmonare deoarece ventriculul stng este
insuficient;
n plus, n decubit, diafragmul este mpins spre torace de ctre
organele abdominale, fenomen care reduce amplitudinea excursiilor
respiratorii i scade i mai mult capacitatea vital.

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 144 -
Insuficiena ventricular stng acut se manifest prin accese de
dispnee paroxistic nocturn (astm cardiac) i edem pulmonar acut
(EPA).
Astmul cardiac
Mecanismele de producere ar fi:
- accentuarea stazei n timpul somnului i
- scderea axcitabilitii centrului respirator.
Aceti bolnavi au n permanen un grad de staz pulmonar, iar
n timpul somnului (cnd centrii nervoi sunt mai puin excitabili),
secreiile bronice se acumuleaz ntr-o cantitate mai mare i
declaneaz reflexul de tuse, care trezete bolnavul din somn i
constituie un efort brusc i intens. Contracia muchilor respiratori n
timpul tusei mrete nevoia de O
2
, se declaneaz tahipnee cu
scderea capacitii vitale. n plus, acumularea de CO
2
datorat scderii
pragului de excitabilitate a centrului respirator, crete ventilaia
pulmonar cu accentuarea dispneei.

Edemul pulmonar acut
Creterea presiunii de filtrare prin membrana alveolo capilar
are ca rezultat apariia unui transudat n interiorul alveolelor. Dei staza
constituie factorul esenial, intervin n plus i ali factori: scderea
presiunii oncotice, insuficien limfatic i o component nervoas
central. Dac accesele ar fi declanate numai de insuficiena
ventricular stng, ar trebui s se produc hipotensiune arterial. Ori,
dimpotriv, n cursul accesului crete att tensiunea arterial sistolic
ct i cea diastolic. De aceea este incriminat i disfuncia centrului
respirator. n acest sens pledeaz:
- crizele de EPA au debut brusc, spre deosebire de staz care se
instaleaz treptat;
- morfina, care scade excitabilitatea centrului respirator, are efect
favorabil;
- n timpul zilei, centrul respirator este inut sub influena centrilor
corticali, noaptea ns scpnd de sub influena cortical, poate
declana apariia dispneei, cu att mai mult cu ct irigaia centrilor
scade i se produce acidoz;
- tonusul parasimpatic este mai crescut noaptea. Hipertonia vagal
provoac vasoconstricie coronarian cu scderea debitului
coronarian, rezultnd hipoxie miocardic i intensificarea
fenomenelor de insuficien ventricular stng;
- dispnee se nsoete de o serie de manifestri care arat intervenia
sistemului nervos; spaim, transpiraii, tuse, oftat, paloare.

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 145 -
Din punct de vedere etiologic, patru grupe principale de boli sunt
incriminate n producerea insuficienei ventriculare stngi (IVS) acute
sau cronice:
Leziunile valvulare
stenoza aortic (valvular sau subvalvular, congenital sau
dobndit) constituie un adevrat baraj pentru activitatea ventriculului
stng determinnd: creterea volumului sistolic rezidual, creterea
volumului telediastolic, creterea forei de ejecie ventricular prin
alungirea fibrelor miocardice care reuete s menin mult vreme un
debit cardiac normal, dar aceasta se face neeconomic ceea ce duce la
hipertrofie ventricular;
insuficiena aortic caracterizat prin incapacitatea de
nchidere a sigmoidelor aortice permite regurgitarea unei cantiti de
snge n timpul diastolei. n sistola urmtoare, cantitatea de snge
trimis n aort va fi mai crescut ceea ce determin i creterea
presiunii sistolice. Debitul sistolic astfel crescut reuete s menin un
debit normal n restul organismului, dar pentru aceasta inima depune o
munc suplimentar n condiiile n care volumul diastolic este crescut,
ceea ce provoac distensia i hipertrofia ventriculului stng pentru ca n
final s se ajung la dilataia miogen. Alte afeciuni aortice: coarctacia
de aort, anevrisme, ectazii, aortite ateromatoase sunt de asemeni
cauze de apariie ale IVS.
stenoza mitral creeaz un adevrat baraj atrioventricular cu
ridicarea presiunii n atriul stng, n circulaia pulmonar. Insuficiena
atrial stng a stenozei mitrale duce deseori la edem pulmonar aprut
la efort, iar la femei, premenstrual, n timpul sarcinii sau al naterii.
insuficiena mitral prin refluxul ventriculo atrial din timpul
sistolei creaz o ncrcare a atriului stng, o cretere a presiunii la
nivelul su i o cretere a presiunii telediastolice n ventriculul stng. n
general, dac regurgitarea nu este prea mare, atriul stng se dilat
progresiv i fenomenele de staz veno capilar pulmonar apar
tardiv; cnd regurgitarea este mare, atriul stng nu mai are timp s se
dilate i manifestrile clinice de IVS apar precoce.
HTA esenial sau secundar (renal, endocrin) determin
tulburri cardiace prin creterea de durat a postsarcinii. innd seama
de asocierea HTA cu ateroscleroza ne dm seama de ce se consider
c 3 / 4 din bolnavii cu valori tensionale crescute persistente prezint
semne de IVS.
Ateroscleroza coronarian, de la angina pectoral pn la
infarctul miocardic, poate fi cauza unei IVS care apare ca o complicaie
sau ca o manifestare obinuit a bolii de fond.

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 146 -
Miocardiopatiile realizeaz de obicei o IVS progresiv. Se
reduce capacitatea cordului de a utiliza AGL ca surs de energie i a
ATP-azei de a elibera energia n cursul proceselor contractile. Foarte
important apare perturbarea gradientelor ionice a sodiului, potasiului i
mai ales a calciului.
n absena unor alterri miocardice, manifestrile IVS apar foarte
rar, dar IVS apare i n caz de pericardit constrictiv, tulburri de ritm
(n special cele de origine ventricular ), bloc A - V parial sau complet,
cord senil cu fibrilaie, miocardita acut reumatismal. Succesiunea
fenomenelor de decompensare n IVS cronic este urmtoarea:
Stadiul I
scade volumul btaie i
crete volumul postsistolic rezidual i cel telediastolic.
Concomitent se descarc catecolamine care determin creterea
contractilitii i a frecvenei cardiace. Fibrele miocardice se alungesc,
se hipertrofiaz, crete fora de contracie ceea ce face ca volumul
sistolic s creasc i de asemenea i debitul cardiac. Toate acestea se
realizeaz pe baza forei de rezerv a miocardului care se micoreaz.
Stadiul II alungirea fibrelor miocardice peste punctul critic va
avea numeroase consecine:
scderea forei de contracie i scderea debitului sistolic,
creterea volumului de umplere att prin creterea presiunii
venoase ct i prin creterea volumului de snge circulant,
acesta din urm prin golirea rezervoarelor i prin retenia
hidrosalin. Se produce staz n spatele ventriculului insuficient
iar simptomele clinice ale IC sunt pe de o parte caracteristice
afeciunii care a provocat insuficienta, iar pe de alt parte sunt i
simptome proprii insuficienei ventriculului, indiferent de modul
de constituire a IVS.

Insuficiena ventricular dreapt (IVD)

Este caracterizat prin ansamblul tulburrilor clinice care apar
consecutiv incapacitii ventriculului drept de a expulza n ntregime
masa de snge pe care o primete n diastol, ceea ce are ca urmare
producerea retrograd a stazei n circulaia cav i organele tributare.
Concomitent scade perfuzia pulmonar (prin efect anterograd).
Instalarea fenomenelor de insuficien ventricular dreapt se
poate face insidios sau acut.
Simptomatologia este reprezentat de:
- hepatomegalie cu jugulare turgescente i reflux hepato jugular;
- edeme cu ascit, hidrotorax, anasarc;

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 147 -
- cianoz a extremitilor datorat circulaiei periferice ncetinite cu
staz n plexurile venoase subpapilare i prin hematoz insuficient;
- dispnee cu tahipnee fr anxietate.
Cauzele IVD pot fi:
pneumopatiile cronice, stenozele pulmonare sau tromboemboliile
pulmonare care reprezint un baraj n faa ventriculului drept;
cardiopatiile congenitale care se nsoesc de hipertensiune
pulmonar prin comunicare stnga dreapta (defect septal atrial,
comunicare interventricular);
succede i/sau se asociaz unei insuficiene cardiace stngi (mai
ales n stenoza mitral).
n prezent se consider c hipoxemia i hipoxia alveolar,
consecutive hipoventilaiei alveolare, sunt principalii factori determinani
ai vasoconstriciei arterei pulmonare care complicat i cu reducerea
patului vascular (factor organic ireversibil ), la care se adaug i
hipervscozitatea sngelui, provoac HTP i n final IVD sau cordul
pulmonar cronic.
IVD cronic este asemntoare din punct de vedere
fiziopatologic cu IVS aprut n cursul bolii hipertensive - de care se
deosebete prin unele caractere hemodinamice. Astfel, circulaia
pulmonar normal reprezint:
- un sistem de joas presiune: 1/5 1/7 din presiunea sistemic;
- un sistem de rezisten vascular sczut datorit distensibilitii
mari a reelei arteriale pulmonare bogat n esut elastic;
- sistem cu rezerv mare vascular datorat posibilitii deschiderii de
noi teritorii funcionale i capilare.
n timp ce ventriculul stng ncepe s se decompenseze n faa
unei presiuni arteriale sistemice dubl fa de normal, ventriculul drept
poate suporta fr s se decompenseze creteri ale tensiunii pulmonare
de pn la 5 ori valoarea normal. Spre deosebire de circulaia
pulmonar, rezervorul venos al marii circulaii este incomplet umplut i
cu un regim tensional sczut el putnd acumula, fr s apar
tulburri serioase, o important mas de snge. Datorit acestor
particulariti, faza compensat a cordului pulmonar cronic este
prelungit i are o evoluie puin zgomotoas, fiind mult vreme
mascat de simptomatologia bolii primare.
Cordul pulmonar cronic este definit ca o hipertrofie ventricular
dreapt cu sau fr insuficien cardiac, care apare consecutiv unor
afeciuni pulmonare sau ale arborelui bronic.
Cauzele cele mai frecvente sunt:
- emfizemul pulmonar,
- astmul bronic,

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 148 -
- TBC pulmonar,
- pneumoconiozele,
- sarcoidoza,
- maladiile vasculare pulmonare.
Cordul pulmonar acut se caracterizeaz prin dilatarea brusc a
inimii drepte consecutiv unei obstrucii brutale prin trombus al trunchuilui
arterei pulmonare sau a uneia din ramurile sale.
Obstrucia trombotic n teritoriul pulmonar determin:
- HTA paroxistic (prin reflexe de axon loco regionale i la distan);
- ncrcare circulatorie n amonte de obstacolul mecanic (embolic)
exprimat prin IVD i insuficien coronarian brutal;
- insuficien circulatorie pulmonar cu scderea brutal a fluxului de
snge dup obstacolul embolic;
- scderea presiunii din venele pulmonare, atriul stng, ventriculul
stng cu colaps periferic;
- insuficien respiratorie acut dependent de mrimea zonelor
excluse din circulaia pulmonar.
Perturbrile hemodinamice survin numai dac se suprim mai
mult de 65 % din patul arterial pulmonar. Apariia pe cale reflex a
vasoconstriciei n teritoriul arterei pulmonare determin creterea
presiunii n artera pulmonar; concomitent se produce i vasoconstricie
n coronara dreapt. Impunerea unui efort mare, asociat cu o nutriie
redus face ca VD s slbeasc subit.
Emboliile pulmonare apar ca urmare a migrrii unor cheaguri de
snge care s-au desprins dintr-un trombus situat n:
- venele sistemice sau n
- cavitile drepte ale cordului.
Cauzele tromboemboliilor pulmonare sunt:
- imobilizarea la pat cu tromboze venoase;
- cardiopatii decompensate (stenoz mitral cu fibrilaie atrial);
- hemopatii (poliglobulii, leucemie mieloid cronic);
- obezitatea;
- vrsta mai mare de 50 ani;
- varicele i traumatismele membrelor inferioare

Insuficiena cardiac congestiv este un termen utilizat n
literatura anglosaxon, pentru a defini forma de insuficien cardiac,
care determin o congestie anormal n sistemul circulator (cu edem).
Dup rspunsul la tratament, insuficiena cardiac poate fi:
refractar sau ireductibil prin tratament;
reductibil prin tratament.


Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 149 -
Patogenia edemului cardiac, manifestare caracteristic IVD dar i IC
globale sau IC congestive. Insuficiena cardiac global este
caracterizat prin deficitul funcional al tuturor cavitilor inimii, faza
evolutiv final a majoritii bolilor cardiace cronice. Edemul din IC
congestiv era explicat mai mult prin creterea presiunii venoase (teoria
retrograd), care, determinnd o cretere excesiv a presiunii
hidrostatice, duce la hiperhidratarea compartimentului extracelular.

INSUFICIEN CARDIAC CONGESTIV


presiune venoas debit cardiac


activitatea renin filtrarea irigarea
presiunea baroreceptori glomerular ficatului
hidrostatic
n capilare ang.I
centri sinteza
hipotalamici de albumine
ang.II

sete ADH
aldosteron presiunea
coloid-osmotic
ingestie eliminare
de ap de ap
reabsorbie apa fuge
renal de Na din vase
acumulare
crescut
de ap acumulare
deplasare net de SODIU
de ap din vase
spre interstiiu lichidul
extracelular (I.V.)

EDEM

Fig.24: Mecanismele implicate n patogeneza edemului cardiac
(dup Kleinman i Lorenz - modificat)

Ulterior, o deosebit atenie s-a acordat teoriei anterograde dup
care prin reducerea debitului cardiac i hipoxia tisular secundar, se
produce o cretere a permeabilitii capilare prin hipoxie i acumulare

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 150 -
de metabolii. n prezent, n geneza edemului cardiac, pe lng factorii
menionai, un rol important este atribuit scderii fluxului sanguin renal
care punnd n joc sistemul renin - angiotensin - aldosteron i
respectiv eliberarea de ADH, determin retenie crescut de sodiu i
ap, ceea ce provoac hipervolemie i hiperhidratare extracelular
edem (insuficien cardiac congestiv).
Schematic, la producerea edemului cardiac particip urmtoarele
mecanisme (Fig.23):
Scderea debitului sanguin renal (de la 20 25 % din DC la 7 8
% dintr-un DC i aa diminuat R A A,
- Ag II spasmul arteriolei aferente
- Aldosteronul se secret ntr-un ritm constant mrit
capacitate sczut de inactivare a aldosteronului de ctre ficatul
congestiv i hipoxic;
sensibilitate crescut a celulelor renale la aciunea aldosteronului.
DC sczut determin hipoxie celular crete capacitatea de
hidratare a coloizilor celulari, ceea ce atrage apa din vase
(hemoconcentraie). Este stimulat astfel eliberarea de hormon ADH.
Hipertensiune venoas, cu staz.
Creterea permeabilitii capilare (ca o consecin a hipoxiei
endoteliale i HT venoase).
Reducerea presiunii coloid osmotice datorat scderii sintezei de
albumine de ctre ficatul hipoirigat i congestiv,
Tulburarea circulaiei limfatice (din cauza creterii presiunii
venoase).
ADH ca factor secundar.

Alte manifestri clinice n insuficiena cardiac
Cianoza se datorete creterii cantitii de hemoglobin redus
peste 5 g/100 ml snge. n afeciunile cardiace cianoza apare prin:
insuficienta saturaie n oxigen a sngelui la nivelul
plmnilor prin scderea ventilaiei i a alterrilor
structurilor membranei alveolo capilare ce tulbur
difuziunea;
ncetinirea circulaiei periferice - astfel o mare cantitate
de oxigen este extras din sngele arterial, iar sngele
venos va conine mai mult hemoglobin redus;
hipoxia ca factor secundar, datorit creia apare
poliglobulia secundar de adaptare, fenomen ce crete
cantitatea de hemoglobin redus.

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 151 -
Efectele cerebrale: oboseal, slbirea capacitii de concentrare
i fenomene confuzionale (simptom terminal ca urmare a reducerii
circulaiei cerebrale); psihic modificat.
Efecte renale: oligurie moderat (fr semnificaie atta timp ct
puterea de concentrare este normal) cu inversarea ritmului nictemeral
(nicturie), hematurie, proteinurie uoar.
Tromboza: complicaie obinuit a IC.
Efecte metabolice: nivelul metabolismului bazal crete cu 20 % .
Unii pacieni cu afeciuni cardiace cronice dezvolt caexie ca
urmare a creterii metabolismului bazal asociat cu anorexie i cu
scderea secreiilor digestive.

ACTUALITI CU PRIVIRE LA MECANISMELE MOLECULARE
I ACTIVAREA NEUROHORMONAL N
INSUFICIENA CARDIAC

Activarea mecanismelor neurohormonale n IC (a fost iniial studiat de
fiziologi n legtur cu procesele de remodelare cardiac: hipertrofia i dilataia.
De la nceputul anilor 90 activarea neurohormonal a devenit conceptul
dominant al fiziopatologiei acestui sindrom. n insuficiena cardiac survin o
serie de modificri neuro-hormonale complexe, consecutive celor dou
modificri hemodinamice principale: scderea DC i a presiunii arteriale cu
diminuarea volumului arterial efectiv, caracteristice IC prin mecanism sistolic. n
aceste condiii activarea neurohormonal este produs i favorizat de ctre
hipoperfuzia renal indus i/sau ntreinut de tratamentul diuretic. Se descriu
dou tipuri de sisteme neurohormonale activate n insuficiena cardiac:
vasoconstrictor i vasodilatator, primul fiind dominant.
Din grupul vasoconstrictor fac parte: sistemul nervos simpatic,
sistemul R-A-A, arginin vasopresina i endotelinele, iar din
cel vasodilatator: prostaglandinele, sistemele peptidelor natriuretice,
EDRF/NO, adrenomedulina i altele aflate n studiu.
Aceste sisteme au efect compensator iniial, dar relativ rapid n evoluia
IC ele se dovedesc a fi sbii cu dou tiuri, devenind decompensatorii i
ducnd la vasoconstricie excesiv cu creterea postsarcinii, cu retenie
hidrosalin, cu diselectrolitemii i cu aritmii, mergnd pn la moarte subit.
Sistemele vasodilatatoare tind s se opun celor vasoconstrictoare,
avnd efect protector. La nivel tisular i celular ele au, n cele din urm, efecte
protectoare insuficiente.
Astzi este bine cunoscut faptul c stimularea hormonal este la
originea progresiei IC, activnd la nivel celular proto-oncogenele ce induc
apoptoza. Conceptul neurohormonal explic modificrile structurale ale
miocardului i ale vaselor survenite n insuficiena cardiac: hipertrofie, fibroz,
moarte celular, disfuncie endotelial, alterarea contractilitii, modificri
genetice.

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 152 -
Activarea neurohormonal constituie azi nu numai aspectul cel
mai modern i mai intens studiat n relaie cu IC, ci i inta principal a
unor noi intervenii terapeutice, unele aflate deja n faza clinic.
Sistemul nervos autonom simpatic i parasimpatic este
adnc implicat n procesele fiziopatologice care au loc n IC i, foarte
probabil, activarea sa contribuie la permanentizarea i la progresia
acesteia. Rolul principal l are sistemul nervos simpatic.
Sistemul nervos simpatic
S-a constatat c activarea simpaticului are loc nc naintea apariiei
modificrilor hemodinamice, n etapa disfunciei ventriculare asimptomatice, i
c exist o disfuncie att a baroreceptorilor de presiune nalt, ct i a celor de
presiune joas, care le precede. Semnalul declanrii acestei activri ar putea
fi disfuncia sistolic a ventriculului stng, respectiv scderea fraciei de ejecie
a acestuia, urmat de mrirea volumelor telesistolic i telediastolic i de
creterea presiunii telediastolice, nc fr consecine hemodinamice.
Sistemul nervos simpatic i exercit aciunile prin intermediul unor
receptori membranari specifici, la nivelul crora se fixeaz mediatorii si, dup
care se declaneaz rspunsul celular.
Se cunosc mai bine ase subtipuri de receptori adrenergici
cardiovasculari:
1
,
2
,
1
,
2
, dopaminergic1 i dopaminergic-2 (vezi cap.
Fiziopatologia ocului din volumul Fiziopatologia general).
n miocardul normal, densitatea receptorilor adrenergici
1
este cea mai
mare, ei reprezentnd peste 80 % din totalul receptorilor i sunt distribuii mai
ales n ventriculi i de-a lungul sistemului de conducere. Receptorii
2
se
gsesc mai ales la nivelul nodulului sinoatrial i al sistemului de conducere.
n IC, raportul dintre densitile subtipurilor de receptori adrenergici din
miocard se modific apreciabil n favoarea receptorilor
1
i
2
, care ajung s
reprezinte jumtate din populaia de receptori.
Mediatori simpatici n insuficiena cardiac
Noradrenalina, n doze terapeutice, provoac vasoconstricie arterial
i venoas n special periferic, creterea postsarcinii i presarcinii, dar nu i
vasoconstricie coronarian, fluxul coronarian crescnd chiar ca urmare a
vasodilataiei reflexe induse de creterea muncii inimii.
Efectele inotrop i cronotrop pozitive i cele vasoconstrictoare ale
stimulrii simpatice se produc n cteva secunde de la stimularea receptorilor,
permind organismului sntos s-i creasc imediat debitul cardiac (cu pn
la de 10 ori cel bazal) i s-l dirijeze spre muchii n activitate, fr suferina
organelor vitale sau a creierului. n IC efectele stimulrii sunt mai reduse, dar
mecanismul este acelai.
Efectul mitogen, independent de cel exercitat indirect prin creterea
rezistenei vasculare, necesit ns timp. Stimularea simpaticului are i
numeroase efecte extracardiovasculare, receptorii adrenergici fiind rspndii
n mai toate organele i esuturile.
La efort se constat adesea o concentraie mai mare dect cea
normal a adrenalinemiei. Odat cu progresia IC, concentraia noradrenalinei

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 153 -
plasmatice n repaus depete limita superioar a normalului i crete
progresiv, ea fiind un indicator sensibil al gradului disfunciei sistolice a
ventriculului stng i al prognosticului IC.
Creterea concentraiei plasmatice a noradrenalinei pare a se datora
secreiei crescute din medulosuprarenale, sintezei crescute la nivelul neuronilor
simpatici cardiaci i extracardiaci i captrii reduse la nivel neuronal i
extraneuronal.
Densitatea receptorilor
1
este diminuat la nivelul miocardului n mare
parte din cauza concentraiilor crescute ale catecolaminelor circulante. n unele
forme de IC, n special n cardiopatia ischemic, se produce i decuplarea
parial a receptorilor
1
de rspunsul farmacologic. Dei n IC mai avansat
noradrenalina este crescut, cantitatea de noradrenalin din miocard este
sczut. Faptul se datoreaz mai multor cauze
- sintez proporional diminuat;
- epuizare prin stimulare prelungit i intens (turn over-ul pn la de 20
de ori mai mare dect cel normal);
- diminuarea numrului receptorilor specifici
1
(down regulation)
ntreinut de concentraia crescut a noradrenalinei circulante.
n IC variabilitatea ritmului sinusal, rezultant a echilibrului dintre
mecanismele cardioaccelerator (n special simpatic) i cardioinhibitor
(parasimpatic) este perturbat. Diminuarea variabilitii ritmului sinusal
evolueaz paralel cu progresia insuficienei cardiace.
n afara faptului c n IC exist o incompeten cronotrop relativ,
inima bolnav nu poate folosi mecanismul intrinsec de cretere a contractilitii
concomitent cu creterea frecvenei cardiace. Astfel, la bolnavii cu IC
refractar, accelerarea frecvenei cardiace de la 80/min la 140/min cu ajutorul
unei stimulri electrice temporare duce la scderea indexului sistolic i a
indexului cardiac, n timp ce la persoanele normale aceasta se nsoete de
creterea fraciei de ejecie a VS i a DC.
Simpaticul i circulaia coronar
Stimularea nervilor simpatici cardiaci provoac direct dilataia vaselor
coronare de rezisten, mrind astfel fluxul sanguin miocardic, la care se
adaug creterea secundar a fluxului ca urmare a mririi muncii inimii.
Consecinele stimulrii simpatice excesive
Stimularea simpatic excesiv din IC congestiv are numeroase
consecine negative asupra miocardului, vaselor, circulaiei regionale i
hemodinamicii. Unele sunt efecte directe ale nivelurilor plasmatice crescute ale
catecolaminelor, altele rezult din interaciunea dintre activarea simpatic i
activarea altor sisteme hormonale (sistemul renin angiotensin sau sistemul
endotelinic). Astfel, cnd sistemul nervos simpatic este activat, se activeaz i
sistemul renin angiotensin, ducnd la hipersecreia angiotensinei II i a
aldosteronului, cu toate consecinele lor hemodinamice: vasoconstricie,
expansiune de volum etc. Aciunea simpatic pare a conduce i la secreia
excesiv a endotelinei-1. Efectele negative (Fig.25) ale stimulrii simpatice
excesive din insuficiena cardiac se exprim, n mod predominant, la nivelul

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 154 -
miocardului astfel: norepinefrina produce disfuncia cardiomiocitelor i necroza
in vitro (cardiotoxicitate).

Scderea DC

Catecolamine
cardiace i exces local de
adrenale catecolamine
crescute

Activarea canalelor de Ca
2+



Suprancrcarea celulei cu Ca
2+



Suprancrcarea mitocondriilor cu Ca
2+



Activarea de fosfolipaze,
proteaze i endonucleaze


APOPTOZ NECROZ

Fig.25: Mecanismele cardiotoxicitii mediate prin catecolamine
DC = debit cardiac; (dup Mann D., 1997)

n studii celulare, creterea concentraiei adrenalinei conduce la o
descretere progresiv a sintezei proteice din cardiomiocite, la reducerea
numrului de miofibrile i la depresia contractilitii. Cardiotoxicitatea
catecolaminelor s-ar produce astfel prin dou mecanisme: unul mediat de
receptori i altul direct asupra cardiomiocitului. Acest ultim mecanism ar fi
asociat i cu oxidarea catecolaminelor i cu formarea ulterioar a produilor
toxici, inclusiv a radicalilor liberi reactivi.
Epuizarea depozitelor miocardice de noradrenalin (down regulation a
1

receptorilor) conduce la descreterea funciei miocardice n repaus i la efort.
Aciunile cronotrop i inotrop pozitive ale catecolaminelor i creterea
rezistenei periferice i a postsarcinii conduc la creterea necesarului de oxigen
a miocardului i la ischemia acestuia. Scurtarea diastolei compromite fluxul
sanguin subendocardic i determin suplimentar ischemia, mai ales n
prezena unei cardiopatii ischemice sau a unei disfuncii endoteliale.
Combinaia frecven cardiac crescut cu dilataie cardiac, existent
n disfuncia sistolic, duce la creterea tensiunii parietale i la creterea
metabolismului cordului insuficient. Stimularea simpatic excesiv din IC duce,

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 155 -
deasemenea la o metabolizare excesiv a acizilor grai liberi, cu un consum
mai mare de oxigen. n plus, intensific glicoliza anaerob pentru a acoperi
necesarul mai mare de energie i mrete producia de lactat. Producerea
acidozei celulare prin glicoliza anaerob crescut deprim suplimentar
contractilitatea miocardic, desensibiliznd miofibrilele la aciunea calciului.
Activarea simpatic cronic poate produce aritmii, frecvent ntlnite n
IC, ele fiind cauza deceselor subite i a agravrii strii hemodinamice. Aritmiile
sunt corelate n primul rnd cu ischemia miocardic. La artimogeneza
ventricular mai contribuie i hipokaliemia ca rezultat al trecerii potasiului din
spaiul extracelular n celul i creterea automatismului cardiomiocitelor.
Sistemul nervos parasimpatic
n IC exist o scdere absolut a activitii vagale, mecanismul
principal prnd a fi reprezentat de disfuncia cilor aferente.
ntruct stimularea parasimpaticului are efecte contrare celei a
simpaticului, s-ar putea ca inhibiia parasimpaticului s constituie un mecanism
compensator indirect, mrind efectele cronotrop i inotrop pozitive ale
simpaticului. n schimb, difuncia vagal ar putea mri efectul batmotrop
simpatic, favoriznd astfel aritmiile ventriculare letale din insuficiena cardiac.
Sistemul renin angiotensin aldosteron
n IC scderea fluxului sanguin renal, prin scderea debitului
cardiac i prin vasoconstricie arteriolar simpatic constituie semnalul
principal al activrii sistemului renin angiotensin aldosteron. Ct
timp fluxul sanguin renal este normal, cu toat disfuncia sistolic a
ventriculului stng, sistemul R-A-A circulant nu este activat, dar
administrarea unui diuretic l activeaz. Activarea poate nceta dac
fluxul sanguin renal revine la normal. n IC mai avansat, activarea
sistemului este constant i paralel cu gradul insuficienei ventriculare
stngi, ceea ce constituie un mecanism de susinere ntruct contribuie
la restabilirea condiiilor hemodinamice favorabile. Ca i n cazul
activrii simpatice, n timp, i mai ales dac este excesiv, activarea
devine defavorabil, contribuind la progresia IC.
Aldosteronul
n IC creterea secreiei de aldosteron provocat de angiotensina II
duce la creterea reabsorbiei de sodiu i la pierderi de potasiu i magneziu.
Crete astfel volemia i sunt favorizate formarea edemelor i producerea
spasmului coronarian i a aritmiilor ventriculare maligne. Producerea
aldosteronului este dependent n principal de stimularea angiotensinic; sunt
implicate i alte substane endogene, printre care i K (hiperK stimuleaz
secreia i hipopoK o inhib).
n sintez, activarea sistemului R-A-A circulant i local n IC are
numeroase consecine directe fiziopatologice i clinice. Dintre acestea
urmtoarele sunt mai importante:
- vasoconstricie sistemic i creterea consecutiv a postsarcinii;
- creterea secreiei de aldosteron cu retenie de sodiu i ap, creterea
presarcinii i eventual edeme;

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 156 -
- stimularea indirect a sistemului nervos simpatic cu efecte inotrop pozitive,
dar nsoite de creterea consumului de oxigen al miocardului,
cardiotoxicitate i vasoconstricie sistemic;
- stimularea creterii celulare la nivelul inimii i al vaselor, avnd drept
urmare remodelarea cardiac i vascular;
- scderea performanei ventriculare i progresia disfuniei ventriculare.
Hormonul antidiuretic
n IC se constat creterea durabil a concentraiilor plasmatice ale
hormonului antidiuretic (ADH) sau arginin vasopresinei (AVP), datorate foarte
probabil disfunciei osmo i baroreceptorilor i secreiei crescute de
angiotensin II. Iniial, scderea volumului arterial efectiv stimuleaz secreia
de ADH, care are dou aciuni distincte: creterea reabsorbiei apei libere n
canalele colectoare i vasoconstricie periferic i renal. Consecina
reabsorbiei crescute de ap liber este creterea volumului plasmatic cu
hemodiluie, factori care n mod normal ar trebui s suprime secreia crescut
de ADH. Totui, la cea mai mare parte din cardiacii decompensai i
hipervolemici acest lucru nu se produce. Ei au un clearance al apei libere
sczut, prezint intoleran la ncrcarea cu ap i se comport bioumoral
aproape la fel ca cei cu sindrom de secreie inadecvat de ADH. Spre
deosebire de acetia ns, concentraia sodiului urinar este sczut.
Concentraia redus a sodiului din urina final se datoreaz reabsorbiei
crescute a acestuia proximal, mpreun cu apa. Aceasta este o particularitate a
IC care face ca n canalele colectoare s ajung prea puin ap.
Endotelina
Endotelina este un peptid sintetizat i eliberat sub form inactiv de
ctre celulele endoteliale i de ctre unele celule nonendoteliale. El este cel
mai puternic agent vasoconstrictor natural cunoscut, in vitro fiind de 10 ori mai
activ dect angiotensina II. Vasoconstricia intereseaz toate vasele
musculare, arterele i arteriolele renale, coronare, pulmonare i cerebrale.
n IC, nivelul plasmatic al endotelinei i al proendotelinelor este crescut
de 2 4 ori. Nivelul plasmatic al proendotelinelor se coreleaz cu gravitatea
insuficienei de pomp i constituie un indicator de prognostic quo ad vitam mai
sensibil dect fracia de ejecie a VS, activitatea reninei plasmatice,
concentraia peptidelor natriuretice atriale sau rezistenele vasculare sistemice.
Eliberarea ET i a proendotelinelor este crescut i n disfuncia ventricular
stng asimptomatic.
Peptidele natriuretice
Atriile i ventriculii conin celule granulate, secretorii, care la distensie
(creterea volumului sau a presiunii intracamerale) elibereaz peptide cu
efecte natriuretice i vasodilatatoare, denumite peptide natriuretice. n IC,
secreia crescut de peptide natriuretice este prezent nc nainte de apariia
simptomelor i a semnelor clinice i evolueaz paralel cu gradul IC. Stimulul
iniial pare a fi creterea presiunilor de umplere cardiac. Creterea ANP la
valori de peste 125 pg/ml se nsoete de o mortalitate crescut semnificativ i
este cel mai sensibil indicator neuroumoral al supravieuirii n IC.

F
i
z
i
o
p
a
t
o
l
o
g
i
a

i
n
s
u
f
i
c
i
e
n
]
e
i

c
a
r
d
i
a
c
e


-

1
5
7

-



F
i
g
.

2
6
:

C
a
r
a
c
t
e
r
i
s
t
i
c
i
l
e

b
i
o
c
h
i
m
i
c
e

a
l
e

i
n
s
u
f
i
c
i
e
n

e
i

c
a
r
d
i
a
c
e

c
o
n
g
e
s
t
i
v
e

(
B
r
a
u
n
w
a
l
d
,

1
9
9
9
)
.


Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 158 -
n IC, dei peptidele natriuretice sunt crescute, efectul lor este
redus comparativ cu cel manifestat la indivizii sntoi. Bolnavii
continu s aib rezistenele vasculare periferice renale i splanhnice
crescute. Faptul pare a se datora, n special, reducerii densitii
receptorilor specifici (down regulation). O pierdere parial a sensibilitii
la distensie a receptorilor atriali i ventriculari ar putea conduce la o
sintez i eliberare insuficient de peptide natriuretice pentru situaia
hemodinamic respectiv.
Creterea eliberrii de peptide atriale natriuretice n IC constituie
un mecanism de protecie insuficient, care tinde s se opun efectelor
negative ale vasoconstriciei i ale hipervolemiei.
n IC exist o dereglare a echilibrului dintre mecanismele
vasoconstrictoare i cele vasodilatatoare n favoarea primelor. n afara
activrii sistemelor simpatic i sistemului R-A-A precum i a secreiei
crescute de endotelin, s-au gsit i creteri ale altor substane
vasoconstrictoare, cea mai semnificativ fiind a neuropeptidului Y.
Producerea de ctre endoteliul vascular a substanelor
vasodilatatoare, n special a oxidului nitric, anterior denumit factorul de
relaxare endotelial (EDRF) este diminuat n IC.
Activarea neurohormonal i progresia IC
Este acceptat astzi ipoteza dup care activarea
neurohormonal excesiv i de durat ar antrena inima ntr-o spiral
vicioas, avnd ca rezultat agravarea progresiv a situaiei
hemodinamice independent de evoluia, i ea progresiv, mai lent sau
mai rapid a bolii de baz. O dat activate, mecanismele se autontrein
i se opresc spontan numai n cazuri de excepie.
Aspecte celular moleculare privind disfuncia contractil n IC
Modificri celular moleculare survin n IC n: miocite,
nonmiocite i n esutul interstiial. Pe lng modificrile expresiei genei
miocitului pot fi luate n considerare i alte aspecte, ca de exemplu:
compoziia i funcia proteinelor contractile;
homeostazia calciului (Fig. 25);
cile de traducere a semnalului (signal transduction
pathways).
Proteinele contractile
n IC au fost descrise multe modificri n funcia miofibrilelor
intacte, iar n ultimul stadiu al IC au fost observate la microscopul
electronic reduceri ale proteinelor miofibrilelor ventriculare.
Adiional au fost descrise modificri n proteinele reglatoare a
miofibrilelor; multe date sugereaz o cretere a exprimrii troponinei T,
isoforme fetale i modificri n exprimarea lanului uor al miozinei.
Starea de fosforilare a troponinei I este redus n insuficiena

Fiziopatologia insuficien]ei cardiace

- 159 -
miocardului. Aceste modificri n exprimarea i/sau activitatea
proteinelor reglatoare n IC pot afecta sensibilitatea Ca la miofilamente.
Homeostazia calciului
n insuficiena cardiac au fost descrise ample evidene care
sugereaz prelungirea potenialului de aciune, a calciului tranzitor
(calcium transient) i o cretere diastolic a concentraiei calciului.
Traducerea semnalului
Modificri n proteina G mediaz ci de traducere a semnalului
n insuficiena inimii umane; proteinele G au rol crucial n cuplarea
receptorilor, incluznd - adrenoreceptori la enzimele efectoare.
Celulele cardiace conin cel puin dou tipuri de proteine G:
G
s
care mediaz stimularea adenilat ciclazei (prin aceasta
determin o cretere intracelular a cAMP, care, pe rnd,
stimuleaz influxul de calciu n miocite prin canalele de
calciu din sarcolem i accelereaz acumularea calciului prin
reticulul sarcoplasmatic);
G
i
care mediaz inhibiia adenilat ciclazei i are efect opus
pe micrile calciului.
Insuficiena inimii prin cardiomiopatie dilatativ este asociat cu
o cretere n activitatea proteinei G
i
. Creterea proteinei G inhibitoare
poate explica desensibilizarea activitii adenil ciclazei n miocardul
insuficient ce conduce la diminuarea rspunsului la alte sisteme
receptor, crescnd cAMP. Atenuarea rspunsului la catecolamine are
drept rezultat deteriorarea capacitii de acumulare a calciului n
reticulul sarcoplasmatic.
n concluzie, reducerea activrii excesive a sistemelor
vasoconstrictoare sau contracararea efectelor lor i favorizarea aciunii
sistemelor vasodilatatoare naturale, activate ca rspuns la aciunile
primelor, pot constitui mijloace terapeutice eficace n tratamentul
sindromulu7i de IC, permind nu numai ameliorarea calitii vieii
acestor bolnavi, dar i prelungirea duratei de via.




Teste de autoevaluare

- 160 -

II. TESTE DE AUTOEVALUARE

ntrebri tip complement simplu:

71. Care dintre urmtoarele modificri ECG susine diagnosticul de ischemie
miocardic:
A. Und Q adnc, mai mare de 0.04 secunde
B. Unde P ascuite i nalte
C. Unde P inversate
D. Creterea duratei intervalului QRS
E. Unde T inversate, ascuite i simetrice

72. Care dintre urmtoarele enzime este cea mai specific pentru necroza
miocardic:
A. Lactic dehidrogenaza
B. Lactic dehidrogenaza 1
C. Creatin fosfokinaza
D. Creatin fosfokinaza-MB
E. Glutamic-oxalacetic transaminaza

73. Care este cel mai fidel parametru pentru determinarea presarcinii ventriculului
stng:
A. Presiunea capilar pulmonar
B. Presiunea telediastolic n ventriculul stng
C. Presiunea medie n atriul stng
D. Presiunea arterial sistolic
E. Presiunea arterial diastolic

74. Persoanele hipertensive au un risc crescut de a dezvolta urmtoarele
complicaii cu EXCEPIA:
A. Infarct de miocard
B. Accident vascular cerebral
C. Cord pulmonar cronic
D. Insuficien renal
E. Insuficien cardiac congestiv

75. Care dintre urmtoarele modificri ECG susine diagnosticul de leziune
miocardic:
A. Creterea amplitudinii undei R
B. Und Q adnc, mai mare de 0.04 secunde
C. Supradenivelarea segmentului ST
D. Unde T inversate, ascuite i simetrice
E. Prezena undei U


Teste de autoevaluare

- 161 -
76. Care dintre urmtoarele modificri ECG susine diagnosticul de necroz
miocardic:
A. Supradenivelarea segmentului ST
B. Tahicardia ventricular
C. Subdenivelarea segmentului ST
D. Und Q adnc, mai mare de 0.04 secunde
E. Bloc AV de gradul II tip Mobitz 1

77. Care dintre urmtoarele medicamente este contraindicat la un bolnav
hipertensiv cu antecedente personale de astm bronic?
A. furosemid
B. propranolol
C. nifedipina
D. metildopa
E. hidralazina

78. Cel mai fidel parametru pentru msurarea postsarcinii este:
A. Frecvena cardiac
B. Debitul cardiac
C. Presiunea arterial sistemic
D.Presiunea telediastolic n ventriculul stng
E. Presiunea n capilarul pulmonar

79. Care dintre urmtoarele condiii este mai rar asociat cu fibrilaia atrial:
A. Boala aterosclerotic a arterelor coronare
B. Tireotoxicoza
C. Stenoza aortica datorata valvelor aortice bicuspide
D. Stenoza mitrala
E. Hipertensiune arteriala

80. Mrirea atriului stng la un bolnav cu stenoz mitral poate fi evideniat
prin:
A. Electrocardiogram
B. Examenul radiologic al esofagului baritat
C. Echocardiografia modul M
D. Toate investigaiile enumerate la punctele a, b i c pot da relaii
utile privind mrirea atriului stng
E. Numai investigaiile enumerate la punctele a i b pot aduce date
utile privind mrirea atriului stng

81. Modificrile electrocardiografice directe de infarct miocardic acut inferior
apar n:
A. D. I, D. II, aVL.
B. D. II, D. III, aVF.
C. D. I, aVL, V4, V5, V6.
D. D. I, aVL.
E. D. I, D. II, aVL, V1, V2, V3, V4, V5, V6.

Teste de autoevaluare

- 162 -
82. Care este aspectul electrocardiografic ntlnit la un bolnav n timpul unei
crize de angin Prinzmetal ?
A. Subdenivelri ST reversibile.
B. Supradenivelri ST reversibile.
C. Apariia undei Q.
D. Unde T negative reversibile.
E. Supradenivelare ST cu unde T negative reversibile.

83. Care dintre urmtoarele afirmaii caracterizeaz cel mai exact angina
Prinzmetal?
A. Angina Prinzmetal se produce prin spasm care apare pe artere
coronare normale.
B. Angina Prinzmetal se produce prin spasm care apare pe artere
coronare cu leziuni aterosclerotice.
C. Angina Prinzmetal se produce prin spasm care apare pe artere
coronare normale sau cu leziuni aterosclerotice.

84. Persistena ndelungat a supradenivelrii segmentului ST la un bolnav
dup un infarct miocardic acut sugereaz:
A. Pericardit.
B. Insuficien mitral.
C. Anevrismul ventricular.
D. Miocardita.
E. Sindromul umr mn.

85. Pentru care dintre enzimele enumerate se realizeaz creterea cea mai
ndelungat a nivelului seric la un bolnav cu I.M.A. ?
A. Amilaza
B. T.G.O.
C. L.D.H
D. C.K. M.B.
E. Lipaza

86. Care dintre afirmaiile de mai jos este incorect:
A. Blocul A - V de grad II care apare la un bolnav cu I.M.A. care
prezint unde Q din V
1
pn n V
6
se datoreaz edemului
inflamator i are prognostic bun.
B. Blocul A - V de grad III care apare la un bolnav cu IMA care
prezint unde Q n D.II, D.III i aVF se datoreaz distrugerii
sistemului excitoconductor i are prognostic rezervat.
C. Blocul A - V de grad II care apare la un bolnav cu IMA care
prezint unde Q n D.II, D.III, aVF i V4, V5, V6 se datoraez
edemului inflamator i are prognostic bun.
D. Blocul A- V de grad III care apare la un bolnav cu IMA care
prezint unde Q din V1 pn n V6 se datoreaz distrugerii
sistemului excitoconductor i are prognostic ru.

Teste de autoevaluare

- 163 -
87. n criza anginoas, pot apare urmtoarele modificri cu o excepie:
A. Normal pn la 20% din cazuri,
B. Aspect de leziune subendocardic i ischemie subepicardic (ST
subdenivelat de tip rectiliniu i T negativ),
C. Aspect de leziune i ischemie subendocardic (ST subdenivelat de
tip rectiliniu i T pozitiv, simetric, nalt),
D. Reducerea amplitudinii sau inversarea undei T,
E. Bloc de ram stng,
F. Negativarea undelor T care erau pozitive n afara crizei anginoase.

88. n timpul efortului, modificrile electrice apar, de regul, n derivaiile D
II
i
V
4
, V
5
, V
6
i se interpreteaz ca pozitive, urmtoarele cu o excepie:
A. supra sau subdenivelarea segmentului ST orizontal, de cel puin 2
mm n derivaiile precordiale, cu durata mai mare de 0,08 secunde,
B. negativarea undei T,
C. creterea n amplitudine a undei R,
D. extrasistole ventriculare frecvente, politope sau n salve.

89. Urmtoarele modificri apar n insuficiena cardiac stng cu EXCEPIA:
A. Turgescena jugularelor
B. Scderea volumului btaie
C. Creterea presiunii n atriul stng
D. Ortopnee
E. Oboseal

90. Statisticile populaionale relev urmtorii factori importani in legtur cu
nivelul presiunii arteriale a sngelui cu EXCEPIA:
A. Factori genetici
D. Mediu urban
B. Vrst i sex
E. Efortul fizic
C. Ingestia de sare

91. Factorii extracardiaci de precipitare a unei insuficiene cardiace sunt
urmtorii cu EXCEPIA:
A. Creteri ale volemiei
B. Medicamente inotrop negative
C. Hipertireoza
D. Creteri ale tensiunii arteriale sistemice
E. Noncompliana bolnavului

92. Debitul cardiac ca expresie a funciei pompei cardiace este determinat de
interrelaia urmtorilor parametri, cu o EXCEPIE:
A. Excitabilitatea cardiac D. Frecvena cardiac
B. Presarcina E. Contractilitatea cardiac
C. Postsarcina


Teste de autoevaluare

- 164 -
93. Semnul patognomonic EKG pentru fibrilaia atrial este:
A. Undele f D. Lipsa undelor P
B. Extrasistolele ventriculare E. Aberane ventriculare.
C. Extrasistolele atriale

94. Debutul IMA are loc cel mai frecvent:
A. n timpul unui stres important D. n somn
B. n efort fizic excesiv E. n repaus
C. n timpul unor intervenii chirurgicale

95. Produsul de citoliz care apare cel mai rapid n ser n IMA este:
A. CK-MB D. Mioglobina plasmatic
B. Troponina E. LDH1
C. TGO

ntrebri de tip complement multiplu:

96.Tahicardia paroxistic ventricular se caracterizeaz prin:
A. Frecvena ventricular 160 200/min.
B. Complexe QRS fine, cu durata normal.
C. Uoare variaii ale intervalelor R R.
D. Oprire la manevrele vagale i accelerare la efort.

97. Electrocardiografic, necroza miocardic se poate exprima prin:
A. Apariia undelor Q.
B. Apariia complexului QS.
C. Scderea amplitudinii undei R.
D. Supradenivelarea segmentului ST.
E. Subdenivelarea segmentului ST.

98. Un bolnav de 46 de ani cu crize anginoase sporadice de efort prezint o
durere precordial care nu cedeaz dup administrarea a dou tablete de
nitroglicerin. Care dintre supoziiile diagnostice de mai jos pot fi excluse pe
baza datelor prezentate?
A. Angina Prinzmetal. D. Angina instabil.
B. Angina de decubit. E. Infarctul miocardic acut.
C. Angina stabil.

99. n timpul efortului, modificrile electrice apar, de regul, n derivaiile D
II
i
V
4
, V
5
, V
6
i se interpreteaz ca pozitive:
A. supra sau subdenivelarea segmentului ST de tip ischemic (orizontal,
de cel puin 2 mm n derivaiile precordiale, cu durata mai mare de 0,08
secunde,
B. negativarea undei U,
C. scderea n amplitudine a undei R,
D. tulburri de ritm ventricular (extrasistole ventriculare frecvente,
politope, n salve sau tahicardie paroxistic ventricular).

Teste de autoevaluare

- 165 -
100. Care dintre extrasistole ventriculare aprute n cursul infarctului miocardic
acut ntunec prognosticul?
A. Extrasistole monotope cu frecvena 4/minut.
B. Extrasistole monotope cu frecvena 6/minut.
C. Extrasistole bigeminate.
D. Extrasistole n salve de cte 3.
E. Extrasistole monotope care cad la distan de unda T precedent.

101. Care dintre urmtoarele afirmaii despre blocul A V de gradul I sunt
incorecte?
A. Toate impulsurile atriale sunt conduse la ventriculi.
B. Blocul A V de gradul I poate apare i la persoane sntoase.
C. Intervalul PQ n blocul A V de gradul I este mai mare de 0,21 s.
D. Prezena blocului A V de gradul I denot ntotdeauna existena
unei boli cardiace.
E. n blocul A V de gradul I numai o parte din impulsurile atriale sunt
conduse la ventriculi.

102.Care dintre afirmaiile urmtoare referitoare la flutterul atrial sunt
adevrate?
A. Dilataia atriului stng prin stenoz mitral favorizeaz apariia i
meninerea flutterului atrial.
B. Dilataia atriului stng prin insuficien mitral nu favorizeaz
apariia i meninerea flutterului atrial.
C. Ritmul ventricular constatat la auscultaia cordului este ntotdeauna
neregulat.
D. Undele F care apar pe electrocardiogram au o frecven de 400
600/minut.
E. Compresiunea sinusului carotidian crete gradul blocului A V i
undele F devin vizibile.
103. Care dintre afirmaiile urmtoare referitoare la fibrilaia atrial sunt
adevrate?
A. Ritmul ventricular este neregulat; frecvena ventricular variaz
ntre 60 150/minut.
B. Fibrilaia atrial apare numai la persoane cu boli cardiace.
C. Undele f se observ cel mai bine n derivaiile D.I, D.II, aVF.
D. Fibrilaia atrial apare n 5 % din cazuri la persoane sntoase
(aparent sntoase).
E. Frecvena undelor f pe electrocardiogram este de 300
450/minut.

104. Care dintre afirmaiile urmtoare referitoare la tahicardiile paroxistice
supraventriculare sunt adevrate?
A. Tahicardiile paroxistice supraventriculare numai la persoane
sntoase.
B. Frecvena cardiac este de 180 220/minut.

Teste de autoevaluare

- 166 -
C. Manevrele vagale pot opri tahicardiile paroxistice
supraventriculare, mai ales cele prin reintrare.
D. Tahicardiile paroxistice supraventriculare apar numai la persoane
cu boli cardiace.
E. Ritmul cardiac este regulat n tahicardiile paroxistice
supraventriculare prin reintrare.

105. Care dintre situaiile enumerate pot constitui factori favorizani pentru
apariia insuficienei cardiace?
A. Efortul fizic. D. Pneumoniile.
B. Tratamentele cu A.I.N.S. E. Anemia Biermer.
C. Tulburrile de ritm.

ntrebri tip complement grupat:

106. Printre factorii de suprasolicitare fizic a cordului care pot determina
insuficien cardiac se numr:
1. Stenoze valvulare 4. IMA
2. Creteri tensionale 5. Tamponada cardiac
3. Insuficiene valvulare

107. Dozarea creatinin-kinazei n ser:
1. Poate cuantifica mrimea necrozei
2. Este cel mai folosit marker de necroz
3. Face diagnostic diferenial al IMA
4. Apreciaz prezena complicaiilor
5. Localizeaz infarctul

108. Precizai care din urmtoarele mecanisme de compensare ale deficitului
funcional cardiac sunt tardive:
1. Dilataia 4. Retenia hidrosalin
2. Hipertrofia 5. Tahicardia
3. Creterea desaturrii hemoglobinei

109. Evideniai factorii cardiaci de precipitare a unei insuficiene cardiace:
1. Miocardite
2. Creteri ale volemiei
3. Tulburri de ritm
4. Creteri ale tensiunii arteriale sistemice
5. Noncompliana bolnavului

110. Mecanismele biochimice cu rol aritmogen n IMA sunt:
1. Concentraia K
+
extracelular
2. Metaboliii toxici
3. Hipercatecolaminemia de reacie
4. Alcaloza
5. Hipocalcemia.

Teste de autoevaluare

- 167 -
111. Durerea n IMA se caracterizeaz prin:
1. Iradierea de elecie este pe latura cubital a minii
2. Cel mai frecvent se nsoete de anxietate
3. Nu cedeaz la nitroglicerin
4. Poate lipsi numai la diabetici
5. Este localizat frecvent precordial

112. Dintre simptomele aparinnd tabloului clinic al insuficienei ventriculare
stngi fac parte:
1. Dispneea de effort 4. Subicterul
2. Dispneea de repaus 5. Cianoza rece, generalizat
3. Tusea

113. n insuficiena cardiac dreapt examenul clinic arat:
1. Hepatomegalie moale dureroas
2. Semnul Hartzer prezent
3. Revrsat lichidian peritoneal
4. Suflu de insuficien mitral funcional
5. Submatitate bazal bilateral

114. Care dintre urmtoarele etiologii nu sunt cauze de EPA cardiogen?
1. Stenoza mitral
2. Septicemii
3. Hipertensiunea pulmonar primar
4. Transfuzii repetate
5. Infarctul miocardic acut

115. Mecanismele de producere ale edemului pulmonar acut la un bolnav cu
IMA pot fi urmtoarele:
1. Infarct anterior ntins 4. Bloc AV complet
2. Fibrilaia atrial 5. Infarct de ventricul drept
3. Ruptura de muchi papilar

116. Hipovolemia constituie stimulul declanrii mecanismelor de contrareglare
prin:
1. Activitatea sistemului R-A-A.
2. Secreia inadecvat de ADH.
3. Scderea secreiei de ANF.
4. Disproteinemia.
5. Scderea frecvenei cordului.

117. n patogenia HTA eseniale intervin urmtoarele mecanisme:
1. Hiperactivarea sistemelor presoare,
2. Scderea activitii sistemelor depresoare,
3. Dezechilibrul secretor al factorilor endoteliali,
4. Hiperaldosteronismul primar,
5. Hipersecreia de ADH.

Teste de autoevaluare

- 168 -
118. Care dintre urmtoarele condiii patologice poate complica evoluia
hipertensiunii:
1. Insuficien renal 4. Stenoz valvular aortic
2. Hemoragie retinian 5. Cord pulmonar cronic
3. Accident vascular cerebral

119. n cadrul insuficienei cardiace stngi pot apare urmtoarele manifestri:
1. Tuse 4. Hemoptizie
2. Tulburri cerebrale 5. Edeme periferice
3. Nicturie

120. Care dintre urmtoarele mecanisme sunt asociate cu insuficiena cardiac:
1. Suprancrcare de volum
2. Distrugerea cardiomiocitelor
3. Scderea contractilitii miocardice
4. Aritmii i tulburri de conducere
5. Scderea umplerii ventriculare diastolice

121. Prin care dintre urmtoarele mecanisme sistemul renin-angiotensin
contribuie la producerea hipertensiunii:
1. Creterea stimulrii simpatice
2. Eliberarea crescut de factor natriuretic atrial
3. Vasoconstricie direct
4. Pierdere de potasiu
5. Creterea resorbiei apei la nivelul tubului contort distal

122. Mecanismele compensatorii n insuficiena cardiac includ:
1. Tahicardia
2. Retenia renal de sodiu i ap
3. Hipertrofia miocardic
4. Rezistena periferic crescut
5. Creterea extraciei oxigenului de ctre esuturi

123. n formarea plcii de aterom sunt implicate:
1. Celulele endoteliale
2. Monocite
3. Celule musculare netede
4. Fibrele de colagen din medie
5. Polimorfonucleare neutrofile

124. Prin care dintre urmtoarele mecanisme cordul ncearc s compenseze
disfuncia diastolic:
1. Scderea eliberrii de catecolamine
2. Creterea returului venos la cord
3. Scderea postsarcinii
4. Creterea eliberrii de catecolamine
5. Cretera extragerii oxigenului de ctre cardiomiocite

Teste de autoevaluare

- 169 -
125. Care dintre urmtoarele semne i simptome sunt cauzate de insuficiena
ventricular dreapt:
1. Edem maleolar 4. Ortopnee
2. Hepatomegalie 5. Embolii n circulaia sistemic
3. Cianoz

126. Care din urmtoarele stri se nsoesc de consum de O
2
miocardic crescut:
1. Tahicardie 4. Sarcin
2. Febr 5. Efort fizic
3. Tireotoxicoz

127. n patogenia aritmiilor intervin urmtoarele mecanisme:
1.Conducerea decremenial, 3.Conducerea neomogen,
2.Conducerea lent, 4.Blocul bidirecional.

128. Care dintre urmtoarele condiii patologice pot genera aritmii ?
1 ATS coronarian,
2.Reumatismul articular acut,
3.Miocardita viral,
4.Hiperpotasemie,
5.Hipercalcemie.

129. n criza anginoas, EKG poate prezenta urmtoarele modificri:
1.Normal pn la 20% din cazuri,
2. Aspect de leziune subendocardic i ischemie subepicardic (ST
subdenivelat de tip rectiliniu i T negativ),
3.Aspect de leziune i ischemie subendocardic (ST subdenivelat
de tip rectiliniu i T pozitiv, simetric, nalt),
4.Reducerea amplitudinii sau inversarea undei T,
5.Scurtarea tranzitorie a intervalului Q-T.

130. Angin pectoral intricat se manifest n cadrul unor afeciuni
extracardiace:
1. UG i UD (boala ulceroasa),
2. litiaza biliar cu colecistit cronic,
3. hernia diafragmatic,
4. pneumonie stng,
5. pleurezie stng.

131. Mecanismele fiziopatologice de remodalare vascular sunt:
1. Hipertrofie vascular - hipertrofia mediei i expansiunea matricei
extracelulare.
2. Reducerea lumenului vascular fr hipertrofia mediei.
3. Rarefacia microvascular cu reducerea masei i lumenului.
4. Creterea dimensiunilor lumenului.
5. Hiperplazie neointimal ca rspuns la injuria vascular.

Teste de autoevaluare

- 170 -
132. Mecanismele fiziopatologice generatoare de hipotensiune sunt:
1. dezechilibru vago-simpatic,
2. tulburare a mecanismelor baroreceptoare sino-carotidiene,
3. scderea rezistenei periferice vasculare
4. hipovolemia determinat de creterea cantitilor de snge din
sectoarele rezervor,
5. activarea sistemului R-A-A.

133. Care din urmatoarele mecanisme reprezint mijloace de adaptare rapid a
cordului?
1.Creterea forei de contracie a miocardului
2.Bradicardie dat de stimulare vagal
3.Creterea frecvenei prin creterea tonusului simpatic
4.Vasodilataie periferic care duce la micorarea rezistenei n circulaia
sngelui
5.Hipertrofie miocardic

ntrebri de tip asociere simpl:

134. Corelai tipul de hipertensiune arterial secundar cu mecanismul specific
de producere:
1. Feocromocitom A. Retenia crescut de ap prin hiperCSR
2. HTA renovascular B. Creterea eliberrii de catecolamine
3. Boala Cushing C. Creterea secreiei de renin
4. HTA renoparenchimatoas D. Incapacitatea rinichilor de a excreta sodiul

135. Asociai corect urmtoarele noiuni: .
A. Extrasistolele supraventriculare.
B. Extrasistolele ventriculare.
1. Au complexul QRS lrgit, cu morfologia diferit de a complexului QRS al
ritmului de baz, indiferent de precocitatea stimulului ectopic.
2. Au unde P de morfologie diferit fa de unda P a ritmului de baz.
3. Se caracterizeaz prin absena unei relaii constante ntre complexul QRS
extrasistolic i unda P care l precede.
4.Au complexul QRS lrgit, cu morfologia diferit a complexului QRS al ritmului
de baz, atunci cnd stimulul ectopic survine precoce i se propag aberant pe
cile de conducere din ventricul.

136. Asociai corect urmtoarele afirmaii:
A. Tahicardie atrial repetitiv
B. Tahicardie joncional neparoxistic .
1... apare n intoxicaia digitalic.
2... apare adesea la persoane tinere, cu cord sntos.




Teste de autoevaluare

- 171 -
137. Asociai corect urmtoarele afirmaii:
A. n flutterul atrial
B. n fibrilaia atrial
1.activitatea atrial este rapid (330 600/min) i neregulat
2.activitatea atrial este regulat, cu frecvene aproximative de 300/min.
3 undele atriale sunt izomorfe, n dini de fierstru.
4 undele atriale au morfologie i amplitudine variabile.


138. Asociai corect urmtoarele afirmaii:
Compresiunea sinusului carotidian:
A. Poate opri uneori ..
B. Poate rri n mod trector .
C. Nu influeneaz
1. Tahicardia paroxistic ventricular.
2.. tahicardia paroxistic supraventricular.
3.. flutterul atrial.

139. Tahicardia ventricular este:
6. Bidirecionat.
7. Repetitiv.
1cnd survine sub forma unui ir de extrasistole ventriculare monomorfe,
alternativ cu un ir de bti sinusale.
2.Cnd, n mod alternativ, un complex QRS cu aspect de bloc de ram drept
este urmat de un complex QRS cu aspect de bloc de ram stng.

140. Realizai corespondena adecvat dintre fiecare maladie i aspectul ei pe
electrocardiogram:
1. Infarct miocardic A. Supradenivelarea segmentului ST cu
concavitatea n sus
2. Angin Prinzmetal B. Lrgirea complexului QRS i unde T nalte,
dispariia virtual a segmentului ST
3. Hiperpotasemie C. Und Q adnc, mai mare de 0.04 secunde
4. Pericardit acut D.Subdenivelare sub form de "chiuvet" a
segmentului ST
5. Efect digitalic E.Supradenivelare convex a segmentului ST
fr und Q

ntrebri de tip cauz-efect:

141. Regurgitarea mitral poate determina insuficien cardiac DEOARECE
produce suprancrcare presional a ventriculului stng.

142. Ingestia excesiv de sare poate contribui la dezvoltarea hipertensiunii
DEOARECE creterea concentraiei sodiului la nivelul tubului contort distal
determin creterea eliberrii de renin.

Teste de autoevaluare

- 172 -

143. Creterea returului venos la cord este un mecanism compensator n
disfuncia sistolic DEOARECE poate conduce la creterea forei de contracie
a sarcomerelor.

144. Infarctul miocardic poate evalua fr durere DEOARECE la diabetici se
produce neuropatie.

145. Hiperglicemia cronic este factor de risc aterogen DEOARECE
hiperinsulinemia faciliteaz proliferarea celulelor musculare netede.

146. Hipertensiunea arterial poate determina disfuncie cardiac diastolic
DEOARECE conduce la creterea rigiditii peretelui ventricular.

147. Dilatarea cardiac este un mecanism compensator n condiiile descreterii
debitului cardiac DEOARECE fracia de ejecie crete n acest fel.

148. Factorul natriuretic atrial tinde s compenseze retenia hidrosalin
DEOARECE eliberarea sa este determinat de distensia atrial.

149. Subdenivelarea ST = 2 mm orizontal are semnificaie patologic
ischemic DEOARECE subdenivelarea ST = 1 mm oblic ascendent poate
exprima ischemia miocardic.

150. Subdenivelarea ST = 2 cm oblic descendent asociat creterii undei R
pe electrocardiograma de efort sunt expresia ischemiei DEOARECE ambele
modificri sunt cauzate de creterea presiunii i a volumului ventricular stng.

151. Persoanele de sex feminin au ECG de efort mai puin specific
DEOARECE efortul determin cele mai multe teste fals negative.

152. Creatinfosfokinaza este crescut n miopatii DEOARECE n aceste afeciuni
crete creatinuria.

153. Creterea extragerii tisulare de oxigen este un mecanism compensator n
insuficiena cardiac DEOARECE asigur oxigenul necesar metabolismului
atunci cnd debitul cardiac nu poate face fa acestor necesiti.

154. Contractilitatea este proprietatea miocardului de a transforma energia
chimic a unor compui proprii n for DEOARECE se afl sub influena
tonusului simpatic.

155. Cordul dilatat poate s menin mult timp o funcie circulatorie
satisfctoare DEOARECE o cretere a presiunii parietale determin o
cretere a consumului de oxigen miocardic.